昆明市东川区医疗保障局

2020年度部门整体支出预算绩效自评报告

摘要

一、部门概况

负责贯彻执行国家、省、市、区医疗保险政策，经办城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、公务员专项医疗补助、离休干部医疗保障、医疗照顾退休人员专项医疗保障、城镇职工生育保险、医疗救助等业务，承办上级部门交办的其他工作。

年度重点工作：

（一）进一步加强疫情防控医疗保障工作

（二）深入落实参保扩面工作

（三）持续加强基金监管，严厉打击欺诈骗保，建立和完善长效机制

（四）开展公立医疗机构药品议价和采购配送工作，推进医保支付制度改革

（五）优化医疗保障制度，构建更加完善的医疗保障体系

（六）着力夯实医疗保障工作基础

2020年收入6,267.95万元；2020年支出6,267.95万元，其中，工资福利支出650.57万元，商品和服务支出71.96万元，对个人和家庭的补助5,545.42万元。

二、评价结论及绩效分析

根据自评材料，按照既定的绩效指标评价体系和评分标准，2020年度部门整体绩效评价得分为97分，评价结果为优。

重点完成了以下几点工作：

（一）进一步加强疫情防控医疗保障工作

（二）深入落实参保扩面工作

（三）持续加强基金监管，严厉打击欺诈骗保，建立和完善长效机制

（四）开展公立医疗机构药品议价和采购配送工作，推进医保支付制度改革

（五）优化医疗保障制度，构建更加完善的医疗保障体系

（六）着力夯实医疗保障工作基础

三、经验、问题和建议

（一）主要经验做法

继续加强宣传力度，抓好业务培训，加强对各乡镇（街道）建档立卡贫困人员100%参保工作的业务指导和督促工作,切实加强基金安全管理,严格审核医疗保险待遇支付,进一步巩固城乡居民基本医疗保险工作成效，实现城乡统筹协调发展,进一步加强医保经办机构自身建设。

（二）存在的问题

1.预算绩效工作有待进一步加强。推行预算绩效管理以来，切实发挥绩效目标在全流程管理中的基础作用，以制度引导绩效，确保预算绩效管理规范有序。但由于此项工作起步时间不长，还存在一些问题：一是预算绩效指标不够明确，二是部分干部职工绩效意识不强，三是绩效管理人员业务能力有待提高。

2.人才队伍建设及长效管理创新工作有待进一步提高。通过开展业务和政策培训，管理人员的业务能力和政策知晓率均取得一定的提高，促进了人才队伍建设工作的发展，但随着近年政策变化加快，培训任务及难度进一步加重。另一方面，在鼓励科室改进管理、提高效率、促进部门工作可持续发展等方面有待进一步加强。

（三）改进措施及建议

1.将进一步强化宣传培训。积极宣传预算绩效管理理念，增强预算绩效意识；组织开展预算绩效管理专业知识培训，增强业务人员综合素质，提高预算绩效管理工作水平，推进预算绩效管理工作取得新成效。

2.将根据自身职能，结合工作实际需求，加强人才队伍建设和培养。在科室改进管理、提高效率方面建立相关举措，比如人员绩效考核机制、数据库管理等，保障部门工作长期可持续发展。

昆明市东川区医疗保障局

2020年度部门整体支出预算绩效自评报告

一、部门概况

（一）内设机构与人员编制和结构

根据职责任务，区医疗保障局内设2个科室（办公室、综合科），下辖1个2级机构（东川区医疗保险管理局），东川区医疗保险管理局共设7个科室（办公室、参保管理科、审核科、基金财务管理科、稽核科、结算科、信息科）。

核定编制数48人（其中：行政编制5人，参公事业编制43名）。

（二）部门职能

1.贯彻执行国家及省、市关于医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规、规划和标准。组织实施医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度。

2.组织实施医疗保障资金监督管理办法，监督管理有关医疗保障资金。建立健全医疗保障资金管理制度和安全防控机制，推进全区医疗保障资金支付方式改革。

3.组织实施医疗保障筹资和待遇政策，贯彻执行城乡医疗保障待遇标准。组织实施长期护理保险、生育保险制度等改革方案。

4.组织实施城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。

5.履行医疗保障药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准管理职能，执行上级制定的医保支付医药服务价格相关制度和政策，建立价格信息监测和信息发布制度。

6.监督落实医疗保障药品、医疗服务价格和收费标准的实施。监督实施医疗保障药品和医用耗材的招标采购政策，推进医疗保障招标采购平台建设。

7.组织实施全区定点医药机构协议签订和支付管理办法，负责全区医疗保障定点机构管理。建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

8.负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织实施医疗保障异地就医管理和费用结算办法，贯彻执行医疗保障关系转移接续制度，开展医疗保障领域合作交流。

9.完成区委、区政府和上级部门交办的其他任务。

10.职能转变。昆明市东川区医疗保障局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

（三）部门工作完成情况

1.进一步加强疫情防控医疗保障工作

一是预拨专项救治资金，切实做到“两个确保”。2020年1月31日紧急预拨了100万元专项救治费给我区定点救治医疗机构区人民医院，用于新型冠状病毒感染肺炎患者的救治医疗费用，全程指导区人民医院落实好疫情救治特殊报销政策。二是实施阶段性减征政策，助推企业复工复产。及时落实职工医保费阶段性减征及缓缴政策，对我区487家企业2月至6月共五个月的职工基本医疗保险单位缴费部分实行阶段性减半征收，减征金额合计1,171万元。三是迅速成立党员志愿先锋队，开展为期两周的党员志愿服务，积极参与商超人流量管控、市民“菜篮子”监测、市民体温测量。增强了为民办“实事好事”的力度，巩固了“不忘初心、牢记使命”主题教育的成效。四是大力推行“不见面办”“及时办”“便民办”“延期办”“放心办”服务，做到疫情期间医保经办服务不断档。

2.深入落实参保扩面工作

一是通过大力宣传、培训、规范经办流程、以及依托乡镇平台等奠定的扎实基础，截止12月31日，东川区基本医疗保险参保人数达305215人。其中，城镇职工医疗保险参保725户，43832人（在职23390人，退休20442人），城乡居民基本医疗保险参保261383人。享受公务员补助12340人，退休医疗照顾人员25人，813人员16人，离休干部59人,生育保险参保人数23320人。

二是加快医保信息化建设，继续做好参保人员基本医疗保险二代卡发放工作，顺利实现医保信息与金融信息共存和联动服务，极大方便群众持卡就医。截止12月31日，共发放职工二代卡821张、居民二代卡7124张，银行即时新发卡519张，办理二代卡更换407张。

三是认真做好2020年城乡居民医疗保险参保工作。以“以人为本，方便参保，兼顾大局”为指导思想，依靠乡镇经办点、社区经办点等基层社会保障服务平台，为广大参保者办理参、续保手续，最终完成了市级下达的目标任务259323人。

四是通过政府分管领导召集召开医保电子凭证推广工作会、发布《东川区医疗保障局关于医保电子凭证推广应用有关事项的通知》等通知下达任务到全区各单位、到各乡镇进行业务培训等方式，加大医保电子凭证推广力度，目前已完成市局下达任务。

3.发挥好医保扶贫政策托底功能

一是全面做到医保政策应知尽知。深入开展医保扶贫政策宣传，印制发放《建档立卡贫困户“特殊慢性病”患者温馨提示》《建档立卡贫困户转诊转院患者温馨提示》海报及宣传单10500份，充分利用微信公众号、政府门户网站，多渠道、多形式的宣传医保扶贫政策，重点解读、宣传参保资助、就医流程转诊转院、慢病卡申办等贫困人口医保待遇政策，实现贫困人口医保政策应知尽知。二是全面做到贫困人口动态应保尽保。加强与扶贫、税务等部门的协调联动，确保贫困人口口径统一、信息数据一致、参保状态同步，做到应保尽保。截止12月31日，东川区动态调整后的建档立卡贫困人口为104344人，符合参保缴费的104309人已100%参加2020年基本医疗保险并完成了系统标识工作，其中包含参本地居民医保101406人、参本地职工医保2347人、参外地居民医保406人、参外地职工医保150人，另外不符合参保缴费条件的35人中，包含参军19人、服刑13人、死亡3人。三是全面做到贫困人口待遇应享尽享。截止12月31日，东川区建档立卡人口发生门诊11.70万人次，基本医疗基金支出927.18万元，大额医疗基金支出211.03万元，兜底保障支出58.74万元；住院2.25万人次，基本医疗基金支出9,229.31万元，大额医疗基金支出750.73万元，建档立卡医疗救助支出828.09万元，建档立卡兜底保障支出181.77万元。自城乡居民基本医疗保险制度实施以来，截止12月31日，建档立卡贫困人员门诊特殊病备案登记329人；门诊慢性病备案登记3842人。严格执行“先诊疗、后付费”和“一站式结算”等政策，县域内“一站式”即时结报比例达到100%。四是持续做好医疗救助实施工作，截止截止12月31日，医疗救助共 24568人次，救助金额1,913.07万元。

4.持续加强基金监管，严厉打击欺诈骗保，建立和完善长效机制

完善制度管理，规范医疗行为，保证基金安全运行，加强稽核力度，严厉打击欺诈骗保行为。一是依托“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传，营造强大舆论声势，发放宣传折页7100余份，张贴宣传海报500余张，现场解答群众咨询150余例，构建全社会共同参与医保基金安全管理的良好氛围。二是以完善“两定机构”服务协议管理为重点，规范医疗服务行为为手段，运用智能审核系统、病历抽审、现场核查等多种组合方式，加大医疗费用审核管理力度，特别是对建档立卡贫困人员住院病历实行全面审核，有效减少了门诊挂床住院、降低入院标准住院等情况的发生，提升了医保基金的使用效率。2020年，共抽审病历20505份，扣除不合理费用34.62万元。三是全面开展打击欺诈骗保专项行动，2020年，累计对存在违规行为的54家次定点医药机构进行了处理，扣除违规费用、违约金共计631.74万元，并将违规情况通报东川区卫生健康局。

5.开展公立医疗机构药品议价和采购配送工作，推进医保支付制度改革

认真落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作。一是印发了《东川区落实国家组织药品集中采购和使用分配方案》（东医保〔2020〕5号），分解下达目标任务，做到细化到岗、明确到人，确保各项工作落到实处。二是参照各定点医院历史采购情况，按约70%的比例将国家中选药品采购数量任务分解到各定点医疗机构，并结合各医院平时用药情况及今年采购上报数量给予适当的调整。截至12月31日，第一批国家集采25个中选药品和第二批国家集采32个中选药品，我区共申报采购总数259万6880片，完成采购数量总数516万9588片，配送数量为296万5020片，入库数量为224万8130片。三是按照年度确定采购任务金额的40%，向定点医疗机构预付医保基金，第一批232,078.4元，第二批176,286.97元。药品集中采购预付金与拨付定点医疗机构的其他预付资金分别管理，单独申报、划拨、核算，专款专用。四是强化监督管理，促进医疗改革。鼓励合理使用集中采购中选的药品，将中选药品使用情况纳入医疗机构和医务人员绩效考核。加强药师在处方调剂审核中的作用，促进优先选用中选药品。五是加强医疗机构药品使用监测，组织开展药品临床综合评价，促进科学合理用药，保障患者用药安全。

认真开展药品、医用耗材集中带量采购工作。截至目前，我局组织辖区内定点医疗机构通过集采平台上报了三个批次的药品集中采购的需要量，以及五省市常用药品联合采购约定量。对辖区内定点医院30种高值医用耗材在的使用情况进行调查，组织定点公立医疗机构梳理填报高值医用耗材采购量、原采购价、生产厂家、配送企业等情况；组织全区公立医院填报《渝黔滇豫四省市医用耗材联合采购品种约定采购数量填报表》，并统计2019年的相应耗材采购情况；通知辖区内公立医疗机构，对载药合金冠脉支架类产品采购需求量进行网上申报；组织医疗机构填报新冠病毒核酸检测试剂采购量。为下一步正式开展医用耗材联盟带量采购提供依据。

深化医疗保险付费制度改革，遏制医疗费过快增长。积极推行医保付费总额控制和DRGs试点工作。于3月26日举行了2019年基本医疗保险付费总额控制协商会，邀请辖内2家定点医疗机构，在区财政局、区卫生健康局、区纪委的监督下确定了2019年医保总额付费执行方案。自2019年1月1日起，在区人民医院开展医疗保险DRGs试点工作，医保经办机构加强对其指导监督检查，对诊断与治疗不符、编码与诊断不符等违规费用在季度结算时予以扣除。截止目前，2020年共计拨付东川区第一人民医院DRGs医疗费用共计10,956.73万元，其中，城镇职工2,974.80万元，城乡居民7,981.93万元。

6.优化医疗保障制度，构建更加完善的医疗保障体系

认真贯彻执行异地就医直接结算。一是取消所有需要就医地提供证明和盖章的程序，包括需要就医地基层社区组织、就医地经办机构和相关定点医疗机构的证明盖章。二是简化转外就医人员的备案审批程序。参保人转外跨省异地就医的，不需要到医保经办机构办理备案手续，可由三级医保定点医疗机构直接为参保人办理转诊转院备案手续。三是进一步扩展备案渠道，开通微信、电话备案，尽量实现了备案的零跑腿和零距离。四是为参保人员办理备案时直接备案到就医地的定点医疗机构，参保人持二代社保卡就可直接刷卡结算。截止12月31日，办理异地持卡就医备案省内784人次，省外198人次，有效地解决了广大参保人员异地就医看病难、看病贵问题。

全面做好经办服务工作。全面梳理医保各项业务的办理流程、申请材料及办结时间，进一步简化办事程序，优化服务流程，为群众提供优质、高效、便捷的服务。今年9月，27项政务服务事项清单实现办理深度四级（全程网办），各项经办业务同步进入东川区政务服务大厅接件办理。

7.着力夯实医疗保障工作基础

一是深入推进医保领域“放管服”改革，进一步简化管理，优化服务，加大宣传力度，提高异地就医备案率。二是切实提高医保服务水平。进一步强化服务意识、改进服务方式、提高服务质量、简化业务流程，全面推进医保公共服务标准化、信息化建设。三是加大医疗保障工作宣传力度。把舆论宣传作为医疗保障工作的重要内容和重要推手，及时回应社会关切和百姓关注的热点问题，主动引导社会舆论。加强工作亮点、改革经验等政务信息报送，着力推动信息公开、政策落地、释疑解惑、凝聚共识，树立医疗保障部门服务社会、保障民生的良好形象。

（四）部门管理制度

认真制定并严格执行了相关制度，包括《昆明市东川区医疗保障局内部控制制度（试行）》《昆明市东川区医疗保障局（医险局）医疗保障基金拨付业务经办流程》《昆明市东川区医疗保障局（医险局）基金财务管理核算办法及票据管理制度》《昆明市东川区医疗保障局预算绩效管理暂行办法》等制度，切实保障各科室正常运行、各项工作有条不紊地开展。

（五）部门资金来源及使用情况

1.2020年收入6,267.95万元，其中，财政拨款收入6,267.95万元，无上级补助收入、事业收入、经营收入和附属单位上缴收入。

2.支出按性质和经济分类：2020年支出6,267.95万元，其中，工资福利支出650.57万元，商品和服务支出71.96万元，对个人和家庭的补助5,545.42万元。

3.2020年当期资金结转结余0万元。

（六）政府采购情况

根据《中华人民共和国政府采购法》的有关规定，编制了政府采购预算，2020年度政府采购金额0.15万元。

（七）固定资产情况

完善固定资产管理办法，对固定资产购置、领用、转移、处置、对账等各环节进行了规范。加强固定资产使用管理，对资产清查中不能使用的固定资产及时予以报废处置申请。

二、绩效目标

（一）进一步加强疫情防控医疗保障工作

（二）深入落实参保扩面工作

（三）持续加强基金监管，严厉打击欺诈骗保，建立和完善长效机制

（四）开展公立医疗机构药品议价和采购配送工作，推进医保支付制度改革

（五）优化医疗保障制度，构建更加完善的医疗保障体系

（六）着力夯实医疗保障工作基础

三、评价思路和过程

（一）评价思路

确认当年度部门整体支出的绩效目标→梳理部门内容管理制度及存量资源→分析确定当年度部门整体支出的评价重点→构建绩效评价指标体系。

（二）评价目的

通过收集部门基本情况、预算制定与明细、部门中长期规划目标及组织架构等信息，分析部门资源配置的合理性及中长期规划目标完成与履职情况，总结经验做法，找出预算绩效管理中的薄弱环节，提出改进建议，提高财政资金的使用效益。

（三）评价依据

《中华人民共和国预算法》《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》《项目支出绩效评价管理办法》《东川区预算绩效管理结果应用暂行办法》《东川区部门预算绩效自评管理暂行办法》，部门2020年度部门预算绩效目标批复（含预算调整追加）文件，部门三定方案、年度工作任务目标及中长期规划，专项资金项目及资金管理办法，部门财务会计制度，中央、省、市、区相关政策规定等。

（四）评价对象及评价时段

评价对象为纳入区级预算管理的全部资金及文件要求的其他资金；评价时段为2020年1月1日至2020年12月31日。

四、评价结论和绩效分析

（一）评价结论

1.评价结果

根据自评材料，按照既定的绩效指标评价体系和评分标准，2020年度部门整体绩效评价得分为97分，评价结果为优。从整体看绩效目标明确，各项工作开展完成情况良好。但监管措施，预算绩效指标明确性有待进一步加强,人才队伍建设及长效管理创新工作有待进一步提高。

2.主要绩效

在学习成长中，狠抓谋划部署、强化执行落实，各项年度目标稳步推进，工资收入和社保待遇全面落实，人事人才队伍活力进一步激发，公共服务能力稳步提升。

（二）具体绩效分析

2020年部门整体支出绩效自评指标体系设置3个一级指标、11个二级指标、45个三级指标。其中：

  1.一级指标部门决策包含部门目标、部门职能、资源配置3个二级指标，14个三级指标，部门决策满分35分，经评分本项得分35分。

（1）二级指标“部门目标”满分12分，评价得分12分。

（2）二级指标“部门职能”满分10分，评价得分10分。

（3）二级指标“资源配置”满分13分，评价得分13分。

  2.一级指标部门管理包含预算管理、财务管理、人力资源管理、资产管理、业务管理5个二级指标，14个三级指标。部门管理满分20分，经评分本项得分19分。

（1）二级指标“预算管理”满分7分，评价得分为6分。

“三公经费”控制率未完成指标值，扣1分。

（2）二级指标“财务管理”满分6分，评价得分为6分。

（3）二级指标“人力资源管理”满分2分，评价得分为2分。

（4）二级指标“资产管理”满分2分，评价得分为2分。

（5）二级指标“业务管理”满分3分，评价得分为3分。

  3.一级指标部门绩效包含部门产出、部门效果、部门可持续发展3个二级指标17个三级指标。部门绩效满分45分，经评分本项得分43分。

（1）二级指标“部门产出”满分18分，自评得分为17分。

实际征缴收入未完成指标值，扣1分。

（2）二级指标“部门效果”满分21分，自评得分为20分。

投诉信访降低率未完成指标值，扣2分。

（3）二级指标“部门可持续发展”满分6分，自评得分为6分。

五、主要经验做法

继续加强宣传力度，抓好业务培训，加强对各乡镇（街道）建档立卡贫困人员100%参保工作的业务指导和督促工作,切实加强基金安全管理,严格审核医疗保险待遇支付,进一步巩固城乡居民基本医疗保险工作成效，实现城乡统筹协调发展,进一步加强医保经办机构自身建设。

六、存在的问题

（一）预算绩效工作有待进一步加强。推行预算绩效管理以来，切实发挥绩效目标在全流程管理中的基础作用，以制度引导绩效，确保预算绩效管理规范有序。但由于此项工作起步时间不长，还存在一些问题：一是预算绩效指标不够明确，二是部分干部职工绩效意识不强，三是绩效管理人员业务能力有待提高。

（二）人才队伍建设及长效管理创新工作有待进一步提高。通过开展业务和政策培训，管理人员的业务能力和政策知晓率均取得一定的提高，促进了人才队伍建设工作的发展，但随着近年政策变化加快，培训任务及难度进一步加重。另一方面，在鼓励科室改进管理、提高效率、促进部门工作可持续发展等方面有待进一步加强。

七、改进措施及建议

（一）将进一步强化宣传培训。积极宣传预算绩效管理理念，增强预算绩效意识；组织开展预算绩效管理专业知识培训，增强业务人员综合素质，提高预算绩效管理工作水平，推进预算绩效管理工作取得新成效。

（二）将根据自身职能，结合工作实际需求，加强人才队伍建设和培养。在科室改进管理、提高效率方面建立相关举措，比如人员绩效考核机制、数据库管理等，保障部门工作长期可持续发展。

                                                  昆明市东川区医疗保障局

                         2021年5月25日

附件2-昆明市东川区医疗保障局2020年度城乡医疗救助专项资金项目支出预算绩效自评报告

附件3-昆明市东川区医疗保障局2020年度离休干部医疗统筹保障财政配套项目支出预算绩效自评报告

附件4-昆明市东川区医疗保障局2020年度资助城乡居民参加基本医疗保险财政配套项目支出预算绩效自评报告

附件5-昆明市东川区医疗保障局2020年度城乡医疗救助专项资金(上级转移支付重点项目)项目支出预绩效自评报