东川阿旺昆明瑞升农业发展有限公司种养农业园建设项目“5.17”一般跌落 事故调查报告
东川阿旺昆明瑞升农业发展有限公司种养农业园建设项目“5.17”一般跌落
事故调查报告
东川区人民政府事故调查组
2026年8月
2026年5月17日7时30分，东川区阿旺镇昆明瑞升农业发展有限公司东川智慧生态种养农业园建设项目发生一起一般跌落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约131.7911万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的相关规定，2026年6月8日，经区人民政府批准成立东川阿旺昆明瑞升农业发展有限公司“5·17”一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区人力资源社会保障局、区住房城乡建设局、区农业农村局、阿旺镇组成，并邀请区纪委监委、区检察院参加，依法对事故展开调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和相关人员的责任，提出了事故防范、整改措施建议及有关责任单位和人员处理建议。
经调查认定，东川阿旺昆明瑞升农业发展有限公司种养农业园建设项目“5.17”一般跌落事故是一起企业违规发包建设项目，承包人员作业现场管理不到位，使用无特种作业操作证的人员进行特种作业，作业人员使用不符合要求的移动式脚手架及未佩戴劳动防护物品造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
昆明瑞升农业发展有限公司（以下简称“瑞升农业公司”），统一社会信用代码：xxx0113MA7DBKAMX8，成立日期：2021年11月22日，营业期限：2021年11月22日至长期，法定代表人：吴X国，注册资本：壹仟万元整，经营范围 一般项目：水果种植；蔬菜种植；园艺产品种植；中草药种植；草种植；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；林产品销售；牲畜销售；农副产品销售；人工造林；园林绿化工程施工；土石方工程施工；劳务服务（不含劳务派遣）；农业专业及辅助性活动（除依法须经批准的项目外、凭营业执照依法自主开展经营活动）、许可项目：家禽饲养；牲畜饲养（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。住所：云南省昆明市东川区阿旺镇芋头塘永平滩服务区。
（二）瑞升农业公司东川区智慧生态种养农业园建设项目基本情况
1.项目审批情况。
瑞升农业公司，2022年1月6日获得设施农业用地备案表，2021年11月25日获得云南省固定资产投资项目备案证(备案号：2111-530113-89-01-452781）。法人单位：昆明瑞升农业发展有限公司。项目名称：昆明瑞升农业公司生态牛养殖项目。法定代表人（责任人）:吴X国。建设性质：新建。所属行业：农业。2026年1月6日项目名称变更为：昆明瑞升农业公司东川区智慧生态种养农业园建设项目，项目总投资额（1972.39）万元，新建猪舍12000平方米，业务用房300平方米，仓库2500平方米，化粪池375立方米，化尸池1座，涵洞1个，道路硬化2700米，运输轨道（含驱动）1200米，管道2000米，挡墙9000立方米，边坡防护(钢网喷锚）12500平方米，种植水果100亩，建水、电、环保等附属设施及设备购置。拟开工时间：2021年12月。拟建成时间：2026年10月。建设地址：东川区阿旺镇岩头村民委员会新村子小组。备案部门：东川区发展和改革局。
瑞升农业公司，2021年12月15日与阿旺镇岩头村委会签定《设施农业用地协议》，2023年3月29日获得使用林地审核同意书，2025年11月编制了《昆明瑞升农业公司东川区智慧生态种养农业园建设项目》可行性研究报告，2026年2月13日与区农业农村局签定《东川区智慧生态种养农业园建设项目招商引资合作协议》。
2.项目建设情况。
瑞升农业公司东川区智慧生态种养农业园建设项目新建猪舍主体为钢结构，钢结构部分框架柱、层架梁。该建设项目的猪舍由东川区阿旺镇芋头村水平滩组范X录承包建设，于2025年11月开工，所用工人为附近村民，瑞升农业公司与范X录签定了《建筑施工承包合同》、未签定安全管理协议。至事故发生时，新建猪舍主体已基本完工，2026年4月中旬，公司将设备安装发包给刘X亮，后刘X亮转包给张X金，均未签订承包合同和安全管理协议，4月23日，张X金带着张X刚、张X波来到该建设项目现场，把安装猪舍水帘和风机工作交给两人后，于次日离开。张X刚、张X波两人在安装设备期间，刘X亮又找来杨X生帮忙安装。经核查相关承包方均无相应施工资质，建设项目设计图纸（仅有平面图）未有设计公司的出图章、未经第三方图审公司审核。
（三）事故发生单位安全管理情况
该公司未依法落实安全生产主体责任，没有认真贯彻执行国家的法律法规标准；主要负责人及承包人员未具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未建立健全全员安全生产责任制；未制定各项安全生产规章制度和操作规程；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理制度，未开展安全生产隐患排查治理；未配备安全管理人员；未制定事故应急救援预案和事故防范措施；未落实施工安全防护措施，未组织施工人员进行安全培训教育和质量安全技术交底，施工现场安全管理混乱；从事特种作业人员未取得特种作业操作证。
（四）事故发生经过
2026年5月17日7时30分许，张X刚（死者）、张X波、杨X生3人准备安装4#猪舍东南面外墙的水帘和防风布。张X刚准备用电焊固定用于安装水帘的滑轮，从作业点附近搬了一个简易脚手架，找了一块木板搭在简易脚手架第三台。简易脚手架搭好后，张X波还测试了一下木板的承重，感觉没有问题之后，张X波便离开去准备其它的材料，张X刚去插电焊机的电源。张X波离开约10米后听到简易脚手架倒地的声音，就跑回来看，看到张X刚趴在地上，简易脚手架也倒在地上。张X波和刚好拿材料回来的杨X生，两人合力把张X刚扶了侧躺着，张X刚的右耳和鼻子有血流出，张X刚想站起来，后两人把张X刚扶了坐着，杨X生扶着张X刚的双肩防止摔倒，张X波跑去找人帮忙，在4#猪舍附近碰到了邓X帅，说明事由后两人一起回到了事故发生现场，邓X帅看了张X刚的伤情后拨打了120急救电话，后张X波和杨X生两人把张X刚扶到宿舍区坐着等待120的到来。
（五）事故现场情况
事故发生位置位于：东川区阿旺镇岩头村民委员会新村子小组昆明瑞升农业发展有限公司东川智慧生态种养农业园建设项目4#猪舍东南面外墙。
勘查时，事故现场已被清整。4#猪舍东南面外墙长约20米，最高处约4米，最低处约2.2米，事故现场留有一个简易脚手架，长约185厘米，宽约80厘米，高约200厘米。经询问在场相关人员，木板铺设在简易脚手架的第三台，经测量脚手架第三台距离地面约1.5米，焊接点距地面约为2.8米，木板长287厘米、宽15厘米、厚5厘米。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
该起事故造成1人死亡，未造成财产损失，根据《生产安全事故直接经济损失统计要求》GB6721-2025统计，直接经济损失约人民币131.7911万元（其中医疗费12.1321万元，事务性费用1.66万元；因赔偿未完成，如认定为工伤根据国家相关标准计算人员伤亡一次性工亡补助金113.04万元，丧葬补助金4.959万元）。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，7时40分，张X波打电话向刘X亮报告；7时43分，邓X帅拨打120急救电话；7时47分，张X波打电话向张X金报告；5月18日18时05分，刘X亮打电话向吴X国报告。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，现场人员及时向承包人员报告，7时43分，邓X帅拨打120急救电话，7时45分，昆明市东川区人民医院骨与创伤外科接到120派单后，于7时47分发车，到达现场后进行诊断治疗：患者意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，见患者颜面部存在擦伤，右侧耳道少量出血，予开通静脉通道补液，颜面部伤口包扎，并于9时10分将伤者张X刚平稳送至昆明市东川区人民医院急诊。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，现场工人于7时43分拨打120急救电话，医务人员到达事故现场，在救护车上医务人员对张X刚进行了救治，后送至东川区人民医院治疗；5月21日13时许转院至昆明市第一人民医院治疗。张X刚于6月3日9时32分死亡。事故调查组成立后，对参与事故调查组成员单位进行明确分工，由阿旺镇牵头、区农业农村局协助做好事故的善后工作。截止目前，事故发生单位及相关人员与死者家属就赔偿事宜进行6轮协商，最终因赔偿不能一次性付清等原因，未能达成协议。下一步，相关部门将引导双方通过司法途径解决赔偿事宜。
（四）事故应急处置评估
5月17日，事故发生后，现场人员及时拨打120急救电话，将受伤人员张X刚送医治疗。5月18日13时52分，家属向公安机关报警，后区公安局将相关情况通报至区应急局，区应急局接报后，立即安排局值班领导带队开展调查核实，后向区人民政府和市应急局进行报告，5月19日，区应急局对事故现场进行了勘查，同时将事故发生情况通报至区农业农村局。接报后，应急响应迅速，信息报送及时，社会秩序平稳有序。但发生人员受伤事故后，瑞升农业公司主要负责人或其他人员均未向负有安全生产监督管理职责的部门报告事故发生情况，事故发生单位存在漏报安全生产事故的行为。
三、事故原因分析
（一）直接原因
1.作业现场使用的移动式脚手架存在操作平台面铺设的木板未平整满铺且未固定，操作平台临边未设置防护栏杆等问题，移动式脚手架的设计不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》6.1和6.2的要求。
2.死者张X刚安全意识淡薄，站在移动式脚手架上从事电焊作业未系挂安全绳和佩戴安全帽，因操作平台面铺设的木板未平整满铺且未固定，木板滑动后跌落至硬化的地面致头部受伤，于6月3日医治无效死亡。死因为创伤性脑损伤特重型，脑死亡。（死亡原因依据：昆明市第一人民医院出具的住院病历和死亡证明判定）。
（二）间接原因
1.瑞升农业公司履行安全生产主体责任不到位。建设项目未履行建设项目安全设施“三同时”手续，无施工图纸（仅有平面图且未经审核）；未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；将建设项目分解发包给不具备相应资质的个人实施，且未签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未定期进行安全检查；未配备专职安全生产管理人员；未对从业人员开展安全生产教育和培训；未制定建设项目生产安全事故应急救援预案；未开展隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未按照施工方案组织开展项目建设。
2.瑞升农业公司主要负责人吴X国未依法履行安全生产管理职责；违规将建设项目分解发包给不具备相应资质的个人实施；未具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。
3.张X金无相应资质承包设备安装项目；使用未取得特种作业操作证人员从事焊接作业；未具备与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未对员工开展安全生产教育培训；未开展设备安装现场隐患排查治理工作，未对设备安装现场进行管理，放任员工自行开展作业活动；未依法参加工伤保险，为员工缴纳保险费。
4.刘X亮无相应资质承包设备安装项目且将项目发包给无相应资质的张X金实施；未签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未定期进行安全检查；未具备与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
瑞升农业公司。建设项目未履行建设项目安全设施“三同时”手续，无施工图纸；未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；将建设项目分解发包给不具备相应资质的个人实施，且未签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未定期进行安全检查；未配备专职安全生产管理人员；未对从业人员开展安全生产教育和培训；未制定建设项目生产安全事故应急救援预案；未开展隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未按照施工方案组织开展项目建设。
（二）有关监管部门
区农业农村局。根据法定职责负责全区畜牧业等农业行业的监督管理，为瑞升农业发展有限公司种养农业园建设项目区级行业管理部门和招商引资服务单位。没有认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》第三条关于“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全生产工作要求，未严格按照《云南省自然资源厅 云南省农业农村厅 云南省林业和草原局关于加强和优化设施农业用地管理的通知》（云自然资规〔2025〕172号）的要求，加强设施农业建设和生产经营情况的监管管理，负责设施农业发展指导和跟踪检测；对《中华人民共和国安全生产法》《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法规宣传不到位，督促瑞升农业公司落实企业主体责任不到位。作为招商引资服务单位，有责任、有义务指导建设项目依法依规开展，区农业农村局履行行业管理部门职责不力，对畜牧养殖业安全监管不严，存在监管盲区，对事故负有监督管理责任。
（三）地方党委、政府
阿旺镇人民政府。一是对设施农业建设事前事中事后安全监管工作不够明确，设施农业项目建设过程的安全监管存在脱节，安全检查工作不深入不细致，未能及时发现并纠正瑞升农业公司的建设项目未履行建设项目安全设施“三同时”手续，未建立健全安全生产规章制度和违规发包等问题。二是未认真吸取事故教训，对辖区近三年事故频发的形势，未认真分析深层次原因和研究有效的管控措施，且在2026年党政领导班子成员分工中将安全生产工作调整给非党委委员分管，不符合《地方党政领导干部安全生产责任制规定》的要求。阿旺镇人民政府属地管理责任履行不到位，对事故负有监督管理责任。
五、对有关责任单位和人员的处理建议
（一）对有关责任单位的处理建议
1.瑞升农业公司。建设项目未履行建设项目安全设施“三同时”手续，无施工图纸；未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；将厂房建设和设备安装分解发包给不具备相应资质的个人实施，且未签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未定期进行安全检查；未配备专职安全生产管理人员；未对从业人员开展安全生产教育和培训；未制定建设项目生产安全事故应急救援预案；未开展隐患排查治理，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未按照施工方案组织开展项目建设，对事故发生负有重要管理责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项，《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第（二）项之规定，依法对瑞升农业公司实施行政处罚。
2.区农业农村局。履行行业管理部门职责不力，对畜牧养殖业安全监管不严，存在监管盲区，对事故负有监督管理责任，建议责成区农业农村局向区人民政府作出深刻书面检查。
3.阿旺镇人民政府。属地管理责任履行不到位，对事故负有监督管理责任，建议责成阿旺镇人民政府向区人民政府作出深刻书面检查。
（二）对有关责任人员的处理建议
1.因在事故中死亡免予追究责任人员
张X刚，男，汉族，在瑞升农业公司建设项目中从事设备安装，缺乏自我防护意识，未系挂安全绳和佩戴安全帽开展设备安装作业活动，无特种作业操作证从事焊接作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。
2.建议移送司法机关处理的人员
张X金，男，汉族，群众，无相应资质承包设备安装项目；使用未取得特种作业操作证人员从事焊接作业；未具备与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未对员工开展安全生产教育培训；未对设备安装全过程进行管理，放任员工自行开展作业活动，未开展隐患排查治理工作，未能及时发现员工在设备安装过程中未系挂安全绳、佩戴安全帽，使用不符合要求的脚手架等安全隐患；未依法参加工伤保险，为员工缴纳保险费，对事故的发生负有直接管理责任。涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，建议移交公安机关处理。
3.对有关公职人员的处理建议
对在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门公职人员履职方面的问题线索等相关材料，由事故调查组移交区纪委监委处理。
4.对事故有关责任人员的行政处罚建议
（1）吴X国，男，汉族，群众，瑞升农业公司法定代表人，总经理，建设项目主要负责人。作为主要负责人，没有认真贯彻执行国家的法律法规标准；未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未制定并实施事故应急救援预案和事故防范措施；违规将建设项目分解发包给不具备相应资质的个人实施；未具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未及时将事故发生情况向负有安全生产监督管理职责的部门报告，属于漏报生产安全事故。履行主要负责人安全生产工作职责不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项，《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第（二）项之规定，依法对吴X国实施行政处罚。
（2）刘X亮，男，汉族，群众，刘X亮无相应资质承包设备安装项目且将项目发包给无相应资质的张X金实施；未签订专门的安全生产管理协议，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未定期进行安全检查；未具备与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。对事故的发生负有重要管理责任，建议区应急局依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十一条第（一）项之规定，依法对刘X亮实施行政处罚。
5.其他处理意见
该项目建设过程中，部分猪舍由范X录承包建设，范X录存在无相应资质承包建设项目的违法行为，建议由区住房城乡建设局调查处理。
六、事故主要教训
（一）企业没有认真贯彻执行国家的法律法规标准，安全生产主体责任不落实。养殖行业建设项目主要负责人，片面的认为经过设施农业用地备案后，项目建设就属于临时性建筑行为，不需要有相应资质的单位来实施，便随意发包。
（二）外包工程管理混乱。将建设项目分解发包、层层发包；将建设项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人从事生产经营活动；未签订专门的安全生产管理协议；未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理。
（三）建设项目发包方、承包方相关负责人安全管理能力不足，未具备与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，导致安全管理制度缺失、安全教育培训不足，隐患排查治理不到位。
（四）行业主管部门、属地政府，学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神不认真不深刻，风险意识薄弱，对设施农业建设项目安全管理缺失，管理职责不清，技术服务和指导不到位；对安全生产相关法律法规宣传不足，致使建设项目负责人不熟悉企业主体责任和安全生产职责，不清楚发生事故的报告事项等。
（五）行业主管部门、属地政府针对设施农业建设项目前期管理与有住建、自然资源等部门信息互通、相互协作不足，致使指导企业合法合规开展项目建设不到位。
七、事故整改和防范措施
各有关单位要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，进一步提高政治站位，坚持人民至上、生命至上，要完整、准确、全面贯彻新发展理念，统筹好发展和安全两件大事，深刻认识安全是发展的基础，安全本身就是营商环境，摒弃“安全监管会破坏营商环境”的错误观念，始终把安全生产工作放在第一位，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。
（一）瑞升农业公司。要认真吸取事故教训，举一反三，切实履行好安全生产的主体责任，严格按照国家法律法规开展项目建设；要狠抓隐患排查治理和整改，防止同类事故的发生，按照事故调查发现的问题开展整改，经行业主管部门审核后方可复工；公司主要负责人要加强安全生产工作有关法律、法规的学习，掌握与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。
（二）区农业农村局。要切实增强责任意识和风险意识，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”工作要求，认真履行部门监管职责，加大监管力度，督促企业落实安全生产主体责任。加强部门联动和日常执法巡查，着力消除监管盲区，进一步加强设施农业建设和经营行为的监管，以及设施农业建设的技术服务和跟踪指导。要压实企业安全生产主体责任落实，提高企业法治意识和风险意识，牵头联合相关部门督促、指导企业依法依规开展隐患整改。
（三）区住房城乡建设局。要严格按照法律法规，积极配合相关行业主管部门，督促、指导企业依法依规开展隐患整改。
（四）区应急局。要提升综合监督管理能力，督促行业主管部门和相关行业主管部门加强设施农业建设项目的安全监督管理工作，要牵头明确住房城乡建设部门和农业农村部门在设施农业建设项目中的工作职责，着力消除监管盲区。
（五）阿旺镇人民政府。要积极践行以人民为中心的发展思想，牢固树立红线意识和底线思维。对照安全生产“职责清单”，全面落实“党政同责，一岗双责，齐抓共管、失职追责”责任制，进一步明确和细化责任，全面落实镇党政领导干部安全生产监督管理领导职责，压紧压实相关站所队安全生产监督管理责任，有效防范化解重大安全风险。要加强对企业的安全督导检查，积极主动与农业农村部门及相关行业主管部门沟通协调，及时发现并消除隐患。
2026年8月6日
