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索引号: 052224292-202606-109754 主题分类: 安全生产
发布机构:  昆明市东川区人民政府办公室 发布日期: 2026-06-11 10:12
名 称: 云南东川产业园区四方地片区昆明川金诺化工股份有限公司“4·1”一般坍塌事故调查报告
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云南东川产业园区四方地片区昆明川金诺化工股份有限公司“4·1”一般坍塌事故调查报告

发布时间:2026-06-11 10:12
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2026年4月1日15时48分,云南东川产业园区四方地片区昆明川金诺化工股份有限公司硫精砂原料仓库1#料斗发生一起一般坍塌事故,事故造成1死亡,直接经济损失约117.999万元。

事故发生后东川区委主要领导作出批示,要求全面开展事故调查,查明事故原因,依法依规厘清责任,相关部门要牵头细致做好死者家属的安抚疏导工作,妥善处理善后事宜,全力化解矛盾,严防引发次生问题。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的相关规定,2026年4月3日,经区人民政府批准成立云南东川产业园区四方地片区昆明川金诺化工股份有限公司“4·1”一般事故调查组(以下简称“事故调查组”),调查组由区应急局牵头,区公安局、区总工会、区人力资源社会保障局、区工科信局、园区管委会等单位组成,并邀请区检察院参加,依法对事故展开调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和相关人员的责任,提出了事故防范、整改措施建议及有关责任单位和人员处理建议。经调查认定,云南东川产业园区四方地片区昆明川金诺化工股份有限公司“4·1”一般坍塌事故是一起因企业事故隐患排查治理不到位,设备缺失安全防护设施,作业人员违反操作规程造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位概况

昆明川金诺化工股份有限公司以下简称“川金诺公司”,统一社会信用代码:915301XXXXXXXX690W成立日期:2005年6月2日,法定代表人:刘X,注册资本274867523元经营范围许可项目:危险化学品经营;饲料添加剂生产;危险化学品生产;肥料生产(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:饲料添加剂销售;肥料销售;金属矿石销售;电子专用材料销售;电子专用材料制造;电子专用材料研发;货物进出口;技术进出口;石灰和石膏制造;石灰和石膏销售。(除依法经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。注册地址昆明市东川区铜都镇四方地工业园区

川金诺公司持有昆明市应急管理局核发的安全生产许可证编号:(昆)WH安许证字20190016;单名称:昆明川金诺化工股份有限公司主要负责人:X,经济类型:有限责任公司(上市、自然人投资或控股),许可范围:硫酸22万吨/年、磷酸19万吨/年、氟硅酸钠1万吨/年,有效期2023年10月16日至2026年10月15日单位地址:昆明市东川区铜都镇XXXX园区

川金诺公司危险化学品生产装置,于2023年8月经云南巨星注安师事务所有限公司进行安全现状评价,该危险化学品生产装置符合国家有关安全方面的法律法规、标准、规范、规章的有关要求,具备安全生产条件。

)事故发生单位安全管理情况

川金诺公司:持有营业执照、安全生产许可证;编制了《昆明川金诺化工股份有限公司安全管理制度汇编》《昆明川金诺化工股份有限公司岗位操作规程》《昆明川金诺化工股份有限公司生产安全事故应急预案》《昆明川金诺化工股份有限公司全员安全生产责任制汇编》《事故隐患自查自纠机制》《事故隐患内部报告奖励机制》组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,目前为三级安全生产标准化企业制定了2026年安全教育培训计划》《2026年应急预案演练计划》。

川金诺公司:成立以总经理为主任的安全生产管理委员会,全面统筹公司安全生产工作;任命祝XX为副总经理分管人力资源部、HSE部工作;设置HSE部为安全管理机构,负责公司职业健康、安全、环保的管理工作,任命刘XX为HSE部经理XX、彭XX、陈XX等24人为公司安全管理员

X、魏XX持有危险化学品生产单位主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证。祝XX、刘XX、解X、陈XX持有中级注册安全工作师证。夏XX、彭XX、陈XX等23人持有危险化学品生产单位安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证。

)事故发生经过

2026年4月1日8时许川金诺公司硫精砂原料仓库三班原料岗位员工XX(死者)、XXX明,装载机驾驶员普XX正常到岗作业。邵XX负责皮带返料(皮带落料清理)及原料筛分区域卫生清理,XX负责料斗下料操作,X明负责清理振动筛杂物,XX负责驾驶装载机对物料收堆及原料加料。

1412许,XX完成物料收堆及1#料斗加料作业,XX悬挂禁止加料警示牌后,返回岗位开展皮带返料(皮带落料清理)及卫生清理。1420许,现场料斗配套空气振动器(振打仓内硫精砂,辅助下料)失效,正常下料受到影响。XX通过对讲机上报中控室,中控安排人员现场核查并重启空压机,1440许,空压机恢复运行。空气振动器失效期间,XXXXX明轮流在料斗底部用大锤敲击料斗辅助下料,邵XX先用大锤敲,轮换后离开作业现场,XXX明继续用大锤敲击料斗辅助下料,空气振动器恢复使用,下料正常后两人各自返回岗位作业,中途X明发现皮带下落料较多没有人清扫,邵XX不在岗位,随后问李XX,两人误以为其去饮水或上厕所,1548分许,XX1#料斗下料口作业时,从观察口发现料斗内有异物,仔细查看是一只脚,怀疑是邵XX被掩埋

)事故现场情况

事故发生位置位于:云南东川产业园区四方地片区昆明川金诺化工股份有限公司硫酸车间硫精砂原料仓库1#料斗,昆明川金诺化工股份有限公司硫精砂原料仓库位于东川区四方地工业园区道路东侧,1#料斗位于硫精砂原料仓库东侧所装物料为硫精砂1#料斗东侧至西侧堆放着一堆长约15.4m,宽约15.6m,最高点约7.1m不规则的硫精砂原料(东面为长,西面为宽)。硫精砂从1#料斗下料后经过1#传送带传送到振动筛,筛分后细料经2#传送带传送到沸腾炉。

料斗为钢制方锥形结构,部开口尺寸3000mm*3000mm,底部开口尺寸600mm*600mm,料斗3900mm1#料斗顶部硫精砂原料经下料后形成一个不规则的漏斗形状,最大处直径约3700mm,旁边插有“警示上料”的警示标牌1块,1#料斗口西侧有约3000mm*90mm的平台,平台护栏高约1200mm护栏左面系着一根长约2300mm的安全绳,留有2把铁锹。1#料斗西侧底部装有空气振动器,在空气振动器左侧有用大锤敲打过的痕迹,观察口(约170mm*220mm)在救援过程中被切割扩宽,扩宽后上侧约580mm,下侧约640mm,右侧约870mm,左侧约790mm1#料斗东侧楼梯未直达操作平台,有约1500mm高未搭设楼梯。

1#料斗未设格栅、下料口处救援后留有铁锹1把,铁锤1把,绳子2根,切割下来的钢板2块,安全帽1顶,手套1双,从下料口处插入木板1块,在震动筛旁有一根长约2940mm铁签(顶部为金属钩,可用于料仓捅料和钩出料仓内的杂物),1#料斗未悬挂警示标牌、受限空间警示标牌和风险告知牌,未悬挂岗位操作规程。(详见:图一、二、三、四)

图一:1#料斗顶部为人员坠落位置

图一:1#料斗顶部为人员坠落位置

图二:人员坠落位置现场情况

图二:人员坠落位置现场情况

图三:1#料斗现场情况

图三:1#料斗现场情况

图四:人员掩埋位置(救援后)

图四:人员掩埋位置(救援后)

)人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡,未造成财产损失,直接经济损失人民币117.999万元(因赔偿未完成,根据国家相关标准计算人员伤亡一次性工亡补助金113.04万元,丧葬补助金4.959万元)。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报响应情况

15时48分,李XX发现邵XX在料斗内被原料掩埋后向李X明喊道:“老邵掉到料斗里,赶快去停机。”李X明把设备停机后,用对讲机向车间管理员冯X报告,冯X接到报告到现场查看后,15时50分许,电话向车间主任曾XX报告,同时曾XX向周XX、刘XX口头报告(事故当天下午,公司组织召开会议);15时52分,HSE部经理刘XX安排夏XX带人去现场核查;1555分许,周XX、刘XXXX及设备部人员携带装备陆续抵达现场,16时00分,夏XX电话向分管安全副总经理祝XX报告,随后祝XX到办公室口头向总经理李X报告;1606分许,夏XX拨打120急救电话16时10分,李X、祝XX到达事故现场,确定救援方案后,组织人员对邵XX开展施救;16时26分许,东川区中医院医务人员到达事故现场,1643分许XX1#料斗内被救出来,医护人员检查确认已无生命体征17时07分宣布临床死亡。期间,李X安排祝XX向有关部门报告,1623分许,祝XX向区应急局报告事故发生情况。

事故现场应急处置情况

事故发生后,现场工人及时停机并逐级上报,公司及时启动生产安全事故应急预案,确定采用切割料斗观察口的救援方式组织人员对邵XX进行施救,16时06分拨打120急救电话,16时23分向区应急局报告事故发生情况,区应急局接报后,立即向区人民政府和市应急局进行报告,同时向区公安局通报事故发生情况,并安排局分管领导带队赶赴事故发生地开展调查核实和现场勘验等工作。

医疗救治和善后情况

事故发生后,公司及时组织对邵XX进行施救,16时06分拨打120急救电话,16时26分,医务人员到达事故现场,16时34分,对经救援后暴露出上半身的邵XX进行抢救,16时43分,邵XX被救援出后,医务人员再次对邵XX进行抢救,17时07分宣布临床死亡,经公安部门刑事技术人员现场勘验后,排除暴力性死亡,后将遗体转运至东川区殡仪馆存放。事故调查组成立后,对参与事故调查组成员单位进行明确分工,由区工科信局、园区管委会牵头做好事故的善后工作区工科信局、园区管委会牵头组织川金诺公司对死者家属情绪进行安抚,家属情绪稳定。截止目前,川金诺公司与死者家属就赔偿事宜进行3轮协商,由于家属内部意见不统一,赔偿未能达成协议,下一步相关部门将引导双方通过司法途径解决赔偿事宜。

事故应急处置评估

事故发生后,公司及时启动生产安全事故应急预案,制定救援方案,并拨打120急救电话,邵XX被救出后得到现场医务人员的及时救治。公司下达指令停止施工作业,撤离所有作业人员,避免了二次事故发生。公司在规定时限内向相关部门报告事故情况,并开展事故原因分析,形成分析报告上报区应急局。

事故发生后,应急响应迅速,信息报送及时。接报后,区应急局、区公安局及时前往事故现场开展工作,区工科信局、园区管委会积极组织企业对死者家属开展安抚和赔付等善后工作,无衍生二次事故,应急救援响应迅速,现场处置得当,社会秩序平稳有序。综合分析事故应急处置得当。

三、事故原因分析

(一)直接原因

1.川金诺公司硫酸车间硫精砂原料仓库1#料斗未设置安全格栅

2.死者XX违反公司《硫精砂原料仓库岗位操作规程》,在未经工作任务安排和人员监护的情况下,未系挂安全绳擅自上到非当天工作任务区域的料斗上开展作业活动,原料(硫精砂)坍塌后坠落至料斗内部,原料掩埋后窒息死亡。(死亡原因依据:区公安局出具的《法医学尸体外表检验意见书》,排除暴力性死亡;东川区中医医院出具的出诊记录和死亡证明,死因为急性呼吸衰竭)。

(二)间接原因

1.公司岗位操作规程不健全,加装相关设备后,岗位操作规程发生了变动,但未及时修订硫精砂原料仓库岗位操作规程。该操作规程不符合实际安全管理要求,未明确原料堆垛不能超过警戒线,致使原料超高堆放;现场警示标牌未明确具体摆放位置,导致员工作业过程中经常性上到料斗顶部摆放,增加坠入料斗风险

2.公司作业现场安全管理不到位,硫精砂原料仓库未悬挂岗位操作规程,1#料斗未悬挂受限空间警示标牌和风险告知牌;设置的操作平台钢斜梯未与平台连接,员工要上至平台作业不便,致使部分员工直接从原料堆上到料斗顶部作业。

3.公司安全生产教育培训不到位,员工对岗位操作规程不熟悉,未有效告知作业场所存在的安全风险,导致员工安全意识淡薄,缺乏自我防护意识。

4.公司隐患排查治理不到位,隐患整改不坚决。隐患排查中发现硫精砂原料车间1#料斗未设置格栅,但未坚决整改;日常检查中未及时发现1#料斗未悬挂岗位操作规程、受限空间警示标牌和风险告知牌,设置的操作平台钢斜梯未与平台连接等安全隐患。

5.公司未对设备进行经常性维护和保养。空压机经常性发生保护停机情况,导致1#料斗空气振动器供气中断、无法正常辅助下料。

四、有关责任单位存在的主要问题

1.岗位操作规程不健全,未及时修订《硫精砂原料仓库岗位操作规程》,该操作规程不符合实际安全管理要求。违反了《云南省安全生产条例》第十二条第一款之规定。

2.隐患排查治理不到位,未及时发现并消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定。

3.安全生产教育培训不到位。部分员工不熟悉岗位操作规程和作业场所、岗位存在的风险。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定。

4.未对安全设备进行经常性维护和保养,空压机经常性发生保护停机情况。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款之规定。

、对有关责任单位人员的处理建议

(一)对有关责任单位的处理建议

川金诺公司。岗位操作规程不健全,未及时修订硫精砂原料仓库岗位操作规程,该操作规程不符合实际安全管理要求;隐患排查治理不到位,未及时发现并消除事故隐患;安全生产教育培训缺乏针对性,培训效果不佳,部分员工不熟悉岗位操作规程和作业场所、岗位存在的风险;未对安全设备进行经常性维护和保养,空压机经常性发生保护停机情况建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项《生产安全事故罚款处罚规定》(中华人民共和国应急管理部令第14号)第十四条第(二)项之规定,依法对川金诺公司实施行政处罚。

(二)对有关责任人员的处理建议

1.XX,男,X川金诺公司硫精砂原料仓库下料工。在工作中,安全意识淡薄,缺乏自我防护意识,违反公司岗位操作规程,在未经工作任务安排和人员监护的情况下,未系挂安全绳擅自上到非当天工作任务区域的料斗上开展作业活动,原料坍塌后坠落至料斗内部,被原料掩埋后窒息死亡。对事故的发生负有直接责任,鉴于其已死亡,建议免予追究其责任。

2.X,男,X族,群众,2026年3月20日任川金诺公司总经理。作为主要负责人、安全生产第一责任人,负责公司的全面工作。上任后开展了主要负责人职责的相关工作,但还需进一步落实好企业主体责任,提升企业本质安全。建议区应急局按规定对X进行约谈。

3.XX,男,X,群众,川金诺公司分管生产副总经理,分管公司生产部、设备部及各车间作为分管领导,未督促车间及时修订完善岗位操作规程;督促、检查车间开展隐患排查治理不彻底,未及时消除事故隐患;督促车间开展设备经常性维护、保养不到位。履行职责范围内的安全生产工作不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定,对事故的发生负有领导责任。建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,依法对XX实施行政处罚。

4.XX,男,X,群众,川金诺公司HSE部经理作为安全生产管理机构负责人、安全生产管理人员,检查本单位的安全生产状况不到位,发现硫精砂原料车间存在料斗未设置格栅的安全隐患,但未提出改进安全生产管理的建议。XX履行安全生产管理人员职责不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第(五)之规定,对事故发生负有责任。建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,依法对XX实施行政处罚。

5.XX,男,X,群众,川金诺公司硫酸车间主任负责硫酸车间安全生产工作未及时组织修订完善车间岗位操作规程;督促、检查车间隐患排查治理不彻底,未及时消除事故隐患;组织车间级、班组级安全生产教育培训不到位部分员工不熟悉岗位操作规程和作业场所、岗位存在的风险;督促车间开展设备经常性维护、保养不到位。履行职责范围内的安全生产工作不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定,对事故的发生负有领导责任。建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,依法对XX实施行政处罚

6.XX,男,X,群众,川金诺公司硫酸车间生产管理员,负责硫酸一车间生产管理对硫精砂原料仓库安全隐患排查治理不彻底,未及时消除事故隐患;督促班组级开展安全生产教育培训不到位履行职责范围内的安全生产工作不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定,对事故的发生负有责任。建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,依法对XX实施行政处罚

7.XX,男,X族,群众,川金诺公司硫酸车间硫精砂原料仓库三班班长。作为班组负责人,对本班组的安全生产负责,组织开展班组级安全生产教育培训不到位;安全隐患排查不彻底,未及时发现事故隐患;督促班组人员严格遵守岗位操作规程不到位,建议责成川金诺公司予以处理,并将处理结果报东川区应急管理局。

8.X明,男,X族,群众,川金诺公司硫酸车间硫精矿原料仓库下料工。作为同班在场人员,落实公司互保联保要求不到位,建议责成川金诺公司加强教育培训,经考试合格再行安排工作,并将有关工作开展情况留档备查。

9.XX,男,X,群众,川金诺公司硫酸车间硫精矿原料仓库下料工。作为同班在场人员,落实公司互保联保要求不到位,建议责成川金诺公司加强教育培训,经考试合格再行安排工作,并将有关工作开展情况留档备查。

、事故主要教训

企业领导、车间负责人、现场管理人员安全意识不足,侥幸地认为部分岗位风险低,认为不会发生事故,从而隐患排查治理不细致不坚决,致使事故隐患长期未得到消除。

企业制定的岗位操作规程不符合实际安全管理要求,岗位操作规程不细致,未能有效防范岗位风险。

企业安全生产教育培训不到位,员工安全意识淡薄,自我辨识风险和防护的能力还不足。

企业作业现场安全管理不到位,部分员工为图方便、省事,存在习惯性违反操作规程的行为。

企业安全监控设备覆盖范围不足,对厂区人员生产经营活动范围监控存在盲区。

企业互保互联措施不到位,同班作业人员发现人员长时间不在岗位,未上报或采取其他措施。

、事故整改和防范措施

(一)川金诺公司。认真吸取事故教训,举一反三,切实履行好安全生产的主体责任一要认真吸取事故教训,加强对从业人员的警示教育;公司领导层要加强学习,提高认识,根据双重预防机制,风险较低场所可以减少检查频次,但不能降低隐患排查治理的标准;二要及时建立健全员工互保互联措施和补充完善岗位操作规程;三要加强对作业现场的管理,及时制止和纠正违反操作规程的行为,同时安装视频监控,实现远程监视、异常预警及事后追溯;四加强对各类设施设备的维护和保养,定期检测,保证设施设备正常运转;要加强安全生产教育和培训,提升一线员工风险辨识和自我防护能力要加强隐患排查治理工作,对照事故原因举一反三开展隐患排查,及时消除事故隐患。

园区管委会。一要针对同类事故,加强警示教育宣传力度,督促园区有关企业结合事故原因开展自检自查。二要进一步摸清园区企业行业分类,根据行业的风险等级,精准组织开展指导帮扶。三要加强安全生产管理能力建设,配备相应专业和相应能力的管理人员,提升园区安全生产管理水平。

区工科信局。要进一步落实“三管三必须”职责,将安全生产作为行业管理的重要内容,从行业规划、产业政策等方面加强安全生产工作,指导督促行管企业履行安全生产主体责任,加强安全生产宣传力度。

区应急局。一要进一步督促企业落实企业主体责任,提升本质安全,要鼓励企业推广机器换人,采用先进适用的安全技术、工艺和设备,提升安全管理规范化水平。二要结合事故原因,对同类企业开展执法检查;三要进一步加强监管力度,高标准、高要求督促川金诺公司开展隐患整改。