2025年10月29日9时49分许，昆明市东川新泰有限责任公司观音山铁矿3063m中段硐口露天运输道路发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失166.8万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的相关规定，经区人民政府批准并授权，2025年10月30日区应急局会同区公安局、区总工会、区人社局、因民镇等单位组成东川因民昆明市东川新泰有限责任公司观音山铁矿“10·29”一般车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区检察院参加，依法对事故展开调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和相关人员的责任，提出了事故防范、整改措施建议及有关责任单位和人员处理建议。经调查认定，东川因民昆明市东川新泰有限责任公司观音山铁矿“10·29”一般车辆伤害事故是一起因企业安全生产规章制度和操作规程不健全，安全生产教育培训、事故隐患排查治理不到位；作业人员安全意识淡薄，违反操作规程；作业现场指挥人员对风险的辨识能力不足且未采取有效措施及时制止和纠正违反操作规程行为造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

昆明市东川新泰有限责任公司（以下简称“新泰公司”），统一社会信用代码：915301137XXXXXXW；成立日期：2000年2月16日，法定代表人：聂XX，注册资本：壹仟万元整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：有色金属、黑色金属、建材、五金交电、矿山机械、百货销售；铁铜矿采选；湿法冶炼（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司注册地址：云南省昆明市东川区铜都街道办事处京铜社区XX路XXXX小区X栋X单元X室。

新泰公司持有昆明市应急管理局核发的安全生产许可证，编号：（昆）FM安许证字〔FM053〕01132023XXXXXXXXXXXX；单位名称：昆明市东川新泰有限责任公司观音山铁矿（以下简称“观音山铁矿”），主要负责人：李XX，经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股），许可范围：铁矿地下开采，有效期：2023年9月28日至2026年9月27日；单位地址：东川区铜都镇XX路南段X号。

新泰公司还持有昆明市自然资源和规划局核发的采矿许可证，证号：C53000020XXXXXXXXX48，采矿权人：昆明市东川新泰有限责任公司，矿山名称：观音山铁矿，经济类型：有限责任公司，开采矿种：铁矿，开采方式：地下开采，生产规模：5万吨/年，矿区面积：0.6180平方公里，有效期限：捌年，自2022年6月29日至2030年6月29日。单位地址：东川区铜都镇XX路X段X号。

（二）事故发生单位安全管理情况

新泰公司持有：营业执照、安全生产许可证、采矿许可证、《昆明市东川新泰有限责任公司观音山铁矿生产勘探（2024年-2026年）坑探工程安全专篇》、《昆明市东川新泰有限责任公司观音山铁矿5万t/a地下采矿工程安全设施验收评价报告》合法有效；编制了《全员安全生产责任制》、《观音山铁矿岗位安全操作规程》、《安全生产管理制度》、《生产安全事故综合应急预案》，制定了《隐患排查举报奖励制度》。观音山铁矿设制了五职矿长：矿长王X，总工程师陈XX，安全副矿长喻XX，生产副矿长陈XX，机电副矿长尹XX。成立了4个职能部门（分别是安全环保部、生产技术部、设备能源部、综合办公室）和2个生产单位（采掘队、铲运队）。

王X、聂XX持有金属非金属矿山（地下矿山）主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，陈XX、喻XX、陈XX、聂XX、曾XX、杨XX持有属非金属矿山（地下矿山）安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证。杨XX是新泰公司总经理、出资比例93.7%，黎XX出资比例6.3%。

（三）事故发生经过

2025年10月29日8时许，观音山铁矿铲运队在3063中段硐口前召开班前会，经技术总工陈XX安排工作后。张XX驾驶地下自卸车、杨XX驾驶铲车到3063m中段井下开展除渣作业，铲运队队长韩XX在3063m中段硐口值班室。9时47分许，张XX驾驶装载废石渣的地下自卸车、杨XX驾驶铲车跟在后面，从3063m中段井下朝硐口驶出。值班室人员袁XX看到张XX驾驶的地下自卸车上装的废石渣时，对韩XX说：“这车废石渣细，可以用来铺路”。韩XX便安排张XX把废石渣倒在3063m中段硐口。9时49分许，张XX驾驶装载废石渣的地下自卸车顺着硐口方向朝前驾驶了一段距离后，在韩XX的指挥下倒至3063m中段硐口的露天运输道路停车，停车后张XX便起顶倒废石渣。起顶过程中，车斗向左侧发生倾斜，最后因重心不稳整车向左侧翻。张XX发现矿车开始向左侧翻时跳车，跳车后被侧翻的车辆碾压受伤，侧躺在矿车驾驶室顶棚旁，安全背夹被车顶棚压覆。（注：根据调查，观音山铁矿监控系统的时间与北京时间存在误差，监控系统时间滞后北京时间6分31秒。）

（四）事故现场情况

观音山铁矿位于东川城区286°方向，直距21.24km，地处东川区因民镇（原舍块乡）境内，主要开采铁矿，生产规模5.0万t/a，开采深度为3210m—3060m。事故发生当天昆明市东川新泰有限责任公司观音山铁矿按计划在3120m中段开展生产探矿作业，废石渣通过溜矿井下放至3063m中段，铲运队组通过地下自卸车将废石渣从3063m中段运至排废场倒渣，事故中心位置位于观音山铁矿3063m中段硐口露天运输道路。

事故现场有一辆呈侧翻状态的矿用运输车辆，且车辆的车厢处于起顶状态，该运输车距观音山铁矿3063m中段硐口约9.57米，车辆侧翻位置运输道路坡度约10度。该运输车呈左翻状态且垂直于运输道路，车头向前，车尾朝硐口方向。车辆驾驶室的护顶架左侧上沿压着一件安全背夹，现场散落电瓶1个、灭火器1个，以及从侧翻车辆上散落的矿渣一堆。

经现场勘验，侧翻车辆产品名称：地下自卸车，带“KA”矿安标志，车辆型号：UQ—12，发动机功率：118km，外形尺寸：5600*2300*2000（单位为mm)，额定载重：16t，整体质量：6.3t，最高时速：25km，货箱容积：7m³，爬坡能力：14，执行标准：Q/BJ03—2020，出厂编号：SD-2021-03-05-00009-2，出厂日期：2021年3月31日，生产厂家：济宁北骏工程机械有限公司。该车无挡风玻璃、无左后视镜、驾驶室无安全带。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡，直接经济损失人民币166.8万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报、事故现场应急处置及响应情况

事故发生后，现场指挥人员韩XX、3063m中段硐口值班室的机电副矿长尹XX、值班员袁XX，以及铲车驾驶员杨XX4人先后跑去对张XX实施救援。张XX侧躺在距离驾驶室顶棚约30cm处，身上系着安全背夹，安全背夹压于驾驶室顶棚下，尹XX解开张XX身上的安全背夹后，4人合力把张XX移至距侧翻车辆左侧约3m处。9时50分许，尹XX打电话给矿长王X，但未打通；9时52分许，尹XX打电话向当天的带班领导陈XX报告了情况。9时56分许，陈XX、聂XX、陈XX、毕XX4人到达现场，查看了张XX受伤情况，发现左侧腰部有擦破伤，其余地方无受伤痕迹，意识清醒。随后，陈XX向王X汇报了事故情况，王X安排将张XX送东川区人民医院检查。10时19分许，陈XX安排杨XX、韩XX、聂XX用皮卡车将张XX送往东川区人民医院。到达汤丹镇达朵村时，张XX的状态越来越差。聂XX打电话让公司财务鲁XX先到医院挂急诊号，并请医生做好急救准备。到达小江加油站附近再呼喊张XX时，张XX无应答。12时18分许，张XX送到东川区人民医院急诊室抢救。12时19分许，矿长王X向区应急局报告事故情况。12时43分许，医生宣告张XX临床死亡。12时47分许，新泰公司负责人杨XX向区应急局报告事故情况。

区应急局接报后，立即向区人民政府、市应急局和国家矿山安全监察局云南局进行报告，并安排局分管领导带队赶赴事故发生地开展调查核实和现场勘验等工作。

（二）医疗救治和善后情况

12时18分许，张XX送到东川区人民医院急诊室抢救。12时43分许，医生宣告张XX经抢救无效临床死亡。17时许，遗体转运至东川区殡仪馆存放。事故发生后，新泰公司组织人员积极与张XX家属对接协商，依据劳动法、工伤保险条例等法律法规，双方签订了《死亡赔偿协议书》，于11月3日支付了赔偿款人民币136.8万元，剩余人民币30万元待工伤保险及安全生产责任保险赔付完成后，再向家属支付。死者遗体于11月3日完成火化。此次事故未引发相关舆情炒作，社会秩序平稳有序。

（三）事故应急处置评估

1.事故单位方面。事故发生后，现场工人积极对受伤人员进行施救，及时将受伤人员送往医院，但未及时联系医疗急救单位前往救治，未按照编制的《生产安全事故综合应急预案》开展应急处置，且事故发生后未在规定时限内向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，属于迟报生产安全事故。

2.政府部门方面。事故发生后，应急响应迅速，信息报送及时。接报后，区公安局、区应急局、属地政府及时前往事故现场开展工作，同时积极组织企业，开展对死者家属安抚和赔付等善后工作，无衍生二次事故，应急救援响应迅速，现场处置得当，社会秩序平稳有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.铲运队队长韩XX擅自安排临时性卸渣作业活动，作为现场指挥人员对风险的辨识能力不足，且未采取有效措施及时制止和纠正违反操作规程的行为。

2.死者张XX安全意识淡薄，违反公司《小型矿用卡车操作规程》，排土作业不符合《金属非金属矿山安全规程》5.5.2.4（GB16423-2020）的要求，违规将地下自卸车横切在斜坡上开展卸渣作业，车辆侧翻时盲目跳车自救，被侧翻的矿车砸压致多发骨折及胸腹腔脏器损伤引发创伤性休克死亡。（死亡原因依据《云南维权司法鉴定中心司法鉴定意见书》云维司鉴[2025]法病鉴字第00092号）。

（二）间接原因

1.观音山铁矿未对矿用运输车辆进行经常性维护和保养，且未定期检测，事故车辆存在缺失安全带、左侧倒车镜等设施。

2.观音山铁矿隐患排查治理不到位，且存在隐患排查走过场行为。提供的矿用车辆维护保养记录中，车辆均为合格，未排查出矿用车辆缺失安全带、倒车镜等安全隐患；提供的领导带班下井记录表中，长时间未发现安全隐患。

3.新泰公司安全管理制度和操作规程不健全，未制定临时性作业类的管理制度，制定的《小型矿用卡车操作规程》不符合实际安全管理要求，未制定针对不同车型矿用车辆及关于卸渣作业的安全操作规程。

4.观音山铁矿风险辨识和管控不到位。未对矿用运输车辆进行风险辨识，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

5.观音山铁矿安全生产教育培训不到位。矿用运输车辆驾驶员及部分员工不熟悉安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施。

6.观音山铁矿生产安全事故应急演练不到位。未按规定实施本单位的生产安全事故救援预案，没有聚焦易发事故开展演练，编制的应急演练计划不符合实际要求，致使员工不了解事故应急处理措施。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）新泰公司

1.未按规定对矿用运输车辆进行经常性维护和保养，且未定期检测。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款之规定。

2.隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款，《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十条、第十五条之规定。

3.安全管理制度和操作规程不健全，未制定临时性作业类的管理制度，制定的《小型矿用卡车操作规程》不符合实际安全管理要求。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条，《云南省安全生产条例》第十二条、第十八条之规定。

4.风险辨识和管控不到位。未对矿用运输车辆进行风险辨识，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第四十四条第一款之规定。

5.安全生产教育培训不到位。矿用运输车辆驾驶员及部分员工不熟悉安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定。

6.未定期组织开展生产安全事故应急演练，制定的应急演练计划不符合要求，未在事故发生后第一时间启动应急响应，未按照规定将事故信息报告应急管理部门。违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十一条，《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条，《生产安全事故应急预案管理办法》第三十三条第一、二款、第三十九条之规定。

五、对有关责任单位和人员的处理建议

（一）对有关责任单位的处理建议

新泰公司。未对矿用运输车辆进行经常性维护和保养，且未定期检测；隐患排查治理不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；安全管理制度和操作规程不健全；风险辨识和管控不到位，未对矿用运输车辆进行风险辨识，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；安全生产教育培训不到位；未定期组织开展生产安全事故应急演练，制定的应急演练计划不符合要求，未在事故发生后第一时间启动应急响应，主要负责人未按照规定将事故信息报告应急管理部门。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项，《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第（二）项之规定，依法对新泰公司实施行政处罚。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.张XX，男，X族，观音山铁矿矿用车辆驾驶员。在工作中，安全意识淡薄，违规将地下自卸车横切在斜坡上开展卸渣作业，车辆侧翻时盲目跳车自救，被侧翻的矿车砸压致多发骨折及胸腹腔脏器损伤引发创伤性休克死亡。应对该起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。

2.杨XX，男，X族，XX，新泰公司总经理，观音山铁矿实际控制人，全面负责公司安全生产工作。未组织制定并实施矿山安全生产规章制度和操作规程；未组织制定矿山的安全生产教育培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时采取措施消除生产安全事故隐患；未组织实施矿山的生产安全事故应急救援预案；未在规定时限内及时报告生产安全事故。杨XX履行主要负责人职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）、（六）、（七）之规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条、《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第（一）项之规定，依法对杨XX实施行政处罚。

3.王X，男，X族，XX，2025年2月24日任观音山铁矿矿长，矿山安全生产工作负责人。未组织制定矿山安全生产规章制度和操作规程，因管理制度和操作规程缺失，致使相关人员擅自安排临时性作业和作业过程不符合标准规范要求；实施安全生产教育培训不到位，未向从业人员针对岗位风险、防范措施及事故应急处理措施进行教育培训；未采取措施消除矿用车辆未定期检测检验的隐患；未实施矿山的生产安全事故应急救援预案；未在规定时限内及时报告生产安全事故。王X履行主要负责人职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）、（六）、（七）之规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条、《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第（一）项之规定，依法对王X实施行政处罚。       

4.喻XX，男，X族，XX，2025年3月5日任观音山铁矿安全副矿长，分管矿山安全生产工作。未拟定矿山安全生产规章制度和操作规程，因管理制度和操作规程不健全，致使相关人员擅自安排临时性作业和作业过程不符合标准规范要求；开展矿山安全生产教育和培训不到位，部分员工不熟悉安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施；未组织开展矿山应急救援演练；检查矿山的安全生产状况不到位，未及时消除矿用运输车辆存在的安全隐患。喻XX履行安全生产管理人员职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（二）、（四）、（五）之规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，依法对喻XX实施行政处罚。

5.尹XX，男，X族，XX，2025年6月20日任观音山铁矿机电副矿长，负责矿山机电管理和机电安全工作。未拟定不同类型矿用车辆的操作规程；开展矿山机电方面的安全生产教育和培训不到位；未组织开展关于机电设备方面的专项应急救援演练；检查机电方面的安全生产状况不到位，未及时消除矿用运输车辆存在的安全隐患。尹XX履行安全生产管理人员职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（二）、（四）、（五）之规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，依法对尹XX实施行政处罚。

6.韩XX，男，X族，XX，2025年5月20日任观音山铁矿铲运队队长，负责铲运队安全生产工作。对铲运队从业人员的安全生产教育和培训不到位；检查铲运队矿用车辆不到位，未及时发现相关矿用车辆缺失安全带、后视镜等安全隐患；未经矿领导同意擅自安排临时性卸渣作业活动，作为现场指挥人员对风险的辨识能力不足，且未采取有效措施及时制止和纠正违反操作规程的行为。韩XX履行安全生产管理人员职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（五）、（六）之规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，依法对韩XX实施行政处罚。

六、事故主要教训

（一）东川区部分非煤矿山企业在落实安全生产主体责任方面存在差距，仍习惯被动接受监管，自主排查隐患和治理隐患的能力还不足，本质安全还需进一步提升。

（二）企业安全管理制度和操作规程不健全，执行安全管理制度和操作规程不严格，临时性作业活动的审批和管理不到位。

（三）企业主要负责人、安全管理人员，对事故隐患排查不重视，存在走过场情况，对隐患的整改决心不强。

（四）企业安全生产教育培训不到位，培训方法单一，员工不熟悉安全操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施。

（五）企业安全管理人员、现场负责人（指挥人员）素质和能力不足，对作业现场风险判断不准，对违章行为制止不坚决有力。

（六）企业落实生产安全事故应急救援预案不到位，未定期开展应急演练，忽视对专项应急预案和现场处置方案的演练。

（七）部分企业主要负责人对生产安全事故的报告认识不到位，简单的理解为只有涉及人员死亡的事故才报告。

七、事故整改和防范措施

（一）新泰公司。要确实履行好安全生产的主体责任，一要认真汲取事故教训，加强对从业人员的警示教育；二要保证安全生产条件所必须的资金投入，加强隐患整改的力度和决心；三要及时建立健全安全生产规章制度和补充完善岗位操作规程；四要落实公司全员安全生产责任制，确保各层级知晓职责并落实到位；五要加强安全生产管理人员的培训，提升隐患排查治理和风险辨识能力。

（二）观音山铁矿。一要加强对各类矿用设施设备的维护和保养，定期检测，保证设施设备正常运转；二要加强对反违章作业的管理，及时制止和纠正违反操作规程的行为；三要加强安全生产教育和培训，将岗位风险、防范措施和事故应急处置纳入教育培训计划中；四要实施本单位的生产安全事故应急救援预案，定期开展综合性、专项和现场处置方案的演练，并对演练进行总结和评估；五要加强隐患排查治理工作，对照事故原因举一反三开展隐患排查，及时消除事故隐患。

（三）区应急局。一要加强企业隐患整改的闭环监管，进一步加强隐患整改期间的跟踪管理，严防设备、设施“带病”运转，针对确实存在现实风险的重大隐患，要责令暂时停产停业或停止使用相关设备、设施。二要加强与属地政府的联动监管，及时将各级检查时发现的安全隐患告知属地政府，属地政府在日常管理中跟踪隐患的整改情况；三要加强安全生产的宣传，开展典型事故案例警示教育活动。

    （四）因民镇人民政府。一要加强对属地企业安全生产工作的指导和管理，跟踪属地企业隐患排查治理工作，督促企业及时整改安全隐患，针对企业隐患整改不力或存在违法行为的，及时向有关部门移送线索；二要持续开展好安全生产宣传和打非治违工作。