东川舍块昆明金麦农业有限公司“9·15”一般车辆伤害事故调查报告
东川舍块昆明金麦农业有限公司“9·15”一般车辆伤害事故调查报告
东川区政府事故调查组
2024年12月
目 录
（一）东川区舍块乡人民政府 9
2024年9月15日15时25分许，东川区舍块乡发生一起一般生产安全事故,致1人死亡，直接经济损失90.8391万元。据查，该项目为东川区舍块乡人民政府组织实施的水毁修复项目，施工单位为昆明金麦农业有限公司，工程总投资25万元，工程于2024年9月9日开工建设，计划工期2个月。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的相关规定，经请示东川区人民政府同意并授权，于2024年9月23日成立了事故调查组，事故调查组由区水务局、区公安局、区应急局、区总工会、区人力资源社会保障局、舍块乡等单位派人组成，并邀请区检察院参加，依法对事故展开调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过采取现场勘查、调查取证、技术鉴定、综合分析等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和相关单位及有关人员的责任，提出了事故防范、整改措施建议及有关责任人员处理建议。
经调查认定，东川舍块昆明金麦农业有限公司“9·15”一般车辆伤害事故是一起因作业人员操作过程中，倒车时车速过快，施工单位不具备施工资质、管理不规范造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位基本情况
昆明金麦农业有限公司，注册日期：2020年05月19日，统一社会信用代码：91530113XXXXXX3J4Y，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：周XX，住所：云南省昆明市东川区舍块乡XX村XXX小组XXXXX室，经营范围：许可项目：牲畜养殖；牲畜屠宰；建设工程施工；餐饮服务；旅游业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：畜禽收购；牲畜销售；草种植；谷物种植；薯类种植；蔬菜种植；农副产品销售；中药材种植；地产中草药（不含中药饮片）购销；树木种植经营；森林经营和管护；园林绿化工程施工；城市绿化管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
（二）项目基本情况
该项目为舍块乡团结大沟水毁修复项目。舍块团结大沟于1958年12月开始修建，工程全长16千米沟渠宽0.8米，高1米。大沟横穿新和、团结、舍块、新山四个村委会，南北走向，取水点有两个，分别为中路坝口，引水流量0.258m3/s，石大门坝口，引水流量0.135m3/s。1959年12月建成投入使用。
2023年7至8月，舍块乡境内连续多次强降雨，导致舍块乡团结大沟沿线多段垮塌，造成舍块乡新和、团结、舍块、新山四个村6000余亩耕地灌溉用水得不到有效保障。灾情发生后，舍块乡水务站及时向上级部门报告，争取大沟水毁修复资金支持。2023年10月27日，昆明市财政局、昆明市水务局下发《关于下达2023年中央农业防灾减灾和水利救灾资金（第九批）预算的通知》（昆财农〔2023〕160号），下达舍块乡团结大沟水毁修复项目建设资金为25万元，建设内容为：沟渠修复500米，塌方挡墙建设800立方米。
资金下达后，因施工区域交通不畅，加之入冬后气温降低，无法及时组织实施。经舍块乡研究后决定于2024年开工。
2024年雨季比往年来的较早，持续时间较长，为尽快完成舍块乡团结大沟水毁修复项目，在多部门协调努力下，2024年9月，舍块乡组织开展对新和村沿线道路进行抢修，9月9日，舍块乡组织应急抢险施工队进场施工，要求在确保施工质量和安全的前提下，有效推进项目建设，争取团结大沟早日实现正常供水。
（三）事故场所概况
事发地位于东川区舍块乡新和村松棵小组杨家梁子舍块乡团结大沟水毁修复项目施工现场，现场可见已安装好但未浇筑混凝土的模板及散落木板，供水管南端与施工道路搭建一个平台；施工道路宽2.7米，向西南延伸约30米至团结大沟下方垂直高度约6米处有一个建筑材料堆放、混凝土搅拌平台，平台约100平方米；平台下方垂高约4米处有一通行道路宽约4.9米，平台北侧下方通行道路与上方团结大沟之间自下而上有自然形成约3米宽的1个平台，共3个平台。
（四）事故发生单位安全管理情况
昆明金麦农业有限公司
1.施工单位未按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》规定依法取得相应等级的资质证书。
2.施工单位主要负责人未按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》规定建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程等。
3.施工单位主要项目其他负责人未按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》规定取得相应执业资格。
4.施工单位未按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》规定依法为从业人员办理工伤保险的事项。
5.施工单位未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。
（五）事故发生经过
2024年9月15日，昆明金麦农业有限公司施工作业人员文XX、毕XX、王XX、文XX等人，在位于东川区舍块乡新和村松棵小组杨家梁子团结大沟段进行水毁项目挡墙浇筑施工。13时20分许，毕XX和文XX等人进行模板支护、混凝土浇筑作业，文XX驾驶装载机从混凝土搅拌平台运送材料及混凝土。15时25分许，文XX驾驶装载机从混凝土搅拌平台运送混凝土到作业点卸载后，在倒车时车速越来越快，在距施工平台17米处发生装载机侧翻到施工道路下平台，紧接着翻到通行道路，文XX从装载机驾驶室翻摔于施工道路下平台，其他施工作业人员及时赶赴救援，现场施工负责人王XX及时与周XX和周XX联系并拨打110报警。16时16分因民派出所赶到事故现场，经勘察后，宣布文XX无生命体征，已死亡，后遗体送至东川区殡仪馆。
（六）事故现场情况
事发地位于东川区舍块乡新和村松棵小组杨家梁子团结大沟段，北纬26°13′11″东经102°51′31″，海拔2283.9米。该段渠道自南向北绕山梁而过，山梁中部约20米渠道被冲毁，有一根管道临时保通供水，供水管道下部为尚未浇筑完成的混凝土挡墙，现场可见已安装好但未浇筑混凝土的模板及散落木板。供水管南端与施工道路搭建一个平台；施工道路宽2.7米，向西南延伸约30米至团结大沟下方垂直高度约6米处有一个建筑材料堆放、混凝土搅拌平台，平台约100平方米；平台下方垂高约4米处有一通行道路宽约4.9米，平台北侧下方通行道路与上方团结大沟之间自下而上有自然形成约3米宽的1个平台，共3个平台。勘验时死者已被送往殡仪馆，经现场了解，死者位于距施工平台17米处施工道路下平台，呈横仰卧状，面部和迷彩外衣大量血迹。
混凝土搅拌平台沿施工道路向上约13米（团结大沟冲毁南端沿施工道路向下约18米处）至下方通行道路见灌木、杂草自上而下被压倒痕迹，痕迹沿施工道路高点处至下方通行道路低点处3个平台垂直高度共为9.4米。沿痕迹向下施工道路下方第一平台处见一被重物砸出约50平方厘米漏出新鲜泥土的坑、坑下方第二平台里侧有一机动车电瓶、电瓶北侧有一约50平方厘米血迹浸染痕迹的草丛、草丛下方通行道路有重物砸擦痕迹及洒落机动车油迹，自油迹向南约5米远地方有一装载机，装载机机斗向北、驾驶仓向西呈侧翻状态，油迹一直延伸至装载机处。装载机长5.8米、宽1.5米、高1.7米左右，无法辨认铭牌、驾驶仓内溅满油污、两前轮套有防滑链、未见安全顶棚。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
该起事故造成1人死亡、1辆装载机不同程度受损，直接经济损失人民币90.8391万元（其中人员伤亡一次性赔偿金90万元，丧葬补助金0.8391万元）。
二、事故应急处置及评估情况
2024年9月15日15时27分，110接到参与救援的群众报警，16时16分因民派出所赶到事故现场开展勘察，死者文XX位于距施工平台17米处施工道路下平台，呈横仰卧状，经勘察后，宣布文XX无生命体征，已死亡，后遗体送至东川区殡仪馆。
区应急局接区公安局110情指中心电话通报称：东川舍块昆明金麦农业有限公司在舍块乡新和村松棵小组的水利工程施工过程中发生一起一般生产安全事故，致1人死亡。接报后，区应急局立即安排舍块乡人民政府派人先到现场处置，相关工作人员赶赴现场处置核实取证，同时立即向区委、区政府报告相关情况。
事故调查组成立后，对参与事故调查组成员单位进行明确分工，由舍块乡人民政府牵头做好事故的善后工作。舍块乡人民政府牵头组织相关部门对死者家属情绪进行安抚，家属情绪稳定。截止目前，舍块乡人民政府牵头，昆明金麦农业有限公司与死者家属就赔偿事宜进行多轮协商，双方共同达成赔偿协议，死者遗体已于2024年11月30日进行了火化并安葬。
区应急局接到区公安局通报后，立即向区委、区政府报告，同时会同区水务局赶赴现场核查勘察，舍块乡人民政府及时开展应急处置并做好死者家属的安抚等善后工作。整个过程响应迅速，现场处置得当，事故处置过程中未造成次生事故，未发生群体事件，未引发相关舆情，社会秩序平稳有序。
死者文XX在驾驶轮式装载机作业过程中，倒车时车速过快，装载机失控发生侧翻从而导致事故发生；装载机侧翻致文XX闭合性颅脑损伤死亡（详见《法医学尸体外表检验意见书》（（东）公（尸）鉴字【2024】86号）、《云南省交通科学研究院中心 司法鉴定中心司法鉴定意见书（交科院司鉴中心【2024】）车鉴字第54-070号》）。
（二）间接原因
昆明金麦农业有限公司
1.工程施工进场道路未达到施工规范要求，未按要求设置警告标志和相应车挡，不符合《水利工程施工安全防护设施技术规范》SL714-2015和《水利水电工程施工通用安全技术规程》SL398-2007规范要求。
2.施工单位在浇筑混凝土过程中使用装载机对混凝土浇筑进行辅助作业，与工程建设和安全管控要求不符，属于施工人员临时想办法，随意处置解决施工问题。
3.施工单位安全教育不到位，对装载机作业人员缺乏相应的作业安全知识和自我保护能力教育。
4.施工单位未按照《中华人民共和国安全生产法》规定制定相应的安全管理制度、安全操作规程、编制生产安全事故应急预案、教育培训管理制度、隐患排查治理制度等。
5.施工单位主要负责人周XX、其他负责人王XX均未参加相关安全生产知识培训，未取得相应等级资质证书，不具备相关安全风险辨识及安全管理知识和能力。
1.从事工程建设过程中，未具备国家规定的安全生产等条件，未依法取得相应等级的资质证书。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条[]之规定。
2.未制定相应的安全管理制度、安全操作规程、编制生产安全事故应急预案、教育培训管理制度、隐患排查治理制度等。违反了《云南省安全生产条例》第十八条[]之规定。
3.主要负责人、其他负责人均未参加相关安全生产知识培训，未取得相应等级资质证书，不具备相关安全风险辨识及安全管理知识和能力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第二款、第二十八条第一款[]之规定。
（二）东川区舍块人民政府
1.该项目属水毁应急抢修工程，在发包过程中，对施工单位资格审查把关不严。
2.未按照法律法规将保证安全施工的措施方案报有关部门备案，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十条[]的规定。
落实属地安全监管职责不到位，日常的检查巡查力度不够，对辖区内项目建设安全生产指导不够，未按照《关于建立完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制的通知》（东安发〔2021〕4号）、《关于进一步压实安全生产属地管理、行业监管和企业主体责任的通知》（东安办发〔2023〕22号）文件的相关要求做好属地项目建设隐患排查、日常巡查指导。
（二）东川区水务局
水利工程建设监管行业主管部门，落实“三管必须”中管行业必须管安全的相关要求不到位，监督管理过程中督查检查力度不够，对该项目安全生产管理工作业务指导不够。
昆明金麦农业有限公司
未按法律、法规、规定具备相应生产经营活动的安全生产等条件，未依法取得相应等级的资质证书；未制定教育培训、隐患排查、安全管理等制度，未建立安全操作规程，未对相关作业人员培训，未编制生产安全事故应急预案，对本次事故发生负有责任。建议区应急局对昆明金麦农业有限公司进行立案调查处理。
1.文XX，男，汉族，云南东川人，在作业过程中，车速过快，使装载机失控发生侧翻从而导致事故发生，装载机侧翻致本人闭合性颅脑损伤死亡。应对该起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。
2.周XX，男，汉族，云南东川人，昆明金麦农业有限公司法定代表人、主要负责人。未依法履行企业主要负责人的安全生产管理职责，工程项目建设日常安全管理和现场安全管理不到位，对事故的发生负有责任。建议区应急局立案调查处理。
3.王XX，男，汉族，云南东川人，其他负责人，未依法履行企业其他主要负责人和安全管理人员的安全生产管理职责，工程项目建设日常安全管理和现场安全管理不到位，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]之规定，建议区应急局立案调查处理。
（三）对相关责任人员的处理建议
1.陈X，舍块乡党委委员、人民政府副乡长，分管水务工作。对施工单位资质把关不严，对该项目的监督管理存在盲点、漏洞，未及时发现项目负责人、其他管理人员履行职责不到位的问题。建议陈X向舍块乡党委作出深刻检查，并由乡党委进行责任提醒谈话，舍块乡以文件形式对此事件在全乡进行通报。
2.杨XX，舍块乡水务站负责人，对建设项目管理和监督检查不规范、不细致，未及时发现施工方履行职责不到位的问题。建议杨XX向舍块乡纪委作出深刻书面检查，并由乡纪委进行批评教育，舍块乡以文件形式对此事件在全乡进行通报。
（一）事发地施工环境恶劣，地形崎岖，地势起伏大，造成施工难度增加和安全风险偏高。安全防护措施设置不到位，如安全网、安全带、警告标志、车挡等，增加了施工作业人员的安全风险。
（二）管理体系不健全，建设项目规模较小，项目建设甚至没有专门的管理人员，安全管理体系不完善，责任不明确。
（三）监管力度不够，该工程项目建设的分散性和隐蔽性，监管部门没有进行全面有效的监管，一些安全隐患得不到及时发现和整改。
（四）作业人员安全意识淡薄，施工人员多为临时招募，未办理工伤保险的事项；缺乏专业安全培训，对安全生产知识了解不足，安全意识不强。
八、事故整改和防范措施
（一）舍块乡人民政府。严格按照国家相关法律、法规及规范，进一步规范在建工程项目安全生产管理工作，以案促改，采取有力措施进行真改实改，整改合格后方可进行施工。加强辖区内在建工程项目的日常安全生产监督检查、巡查，及时对违法行为予以处理，对超出职权范围的及时向区政府相关部门或区政府报告。根据本次发生的事故教训，以文件形式对此事件在全乡进行通报，对全乡干部、职工进行警示教育。
（二）区水务局要切实按照“三管三必须”的要求，加强对全区在建水利工程项目的安全生产监督管理工作，结合本次事故教训，在本行业内进行通报和警示教育，切实履行好行业的安全生产监管责任。
（三）区应急局（安委办）根据《中华人民共和国安全生产法》第十条[]规定，落实综合监管职责，组织开展施工安全专项督查检查活动，督促指导有关行业、领域的安全生产监督管理工作。
（四）区人力资源社会保障局牵头各乡镇（街道）加大对灵活务工人员的劳动防护技能知识培训，提高灵活务工人员的劳动防护意识。
（五）各乡镇（街道）、有关部门要按照区安全生产委员会《昆明市东川区安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》（东安发〔2024〕4号）文件要求，加强各行业、领域在建工程的管理，进一步夯实安全生产工作基础，从根本上解决问题，从根本上消除事故隐患。要全面推行《云南省安全生产领域举报奖励办法》（云应急规〔2022〕1号），畅通举报渠道，强化奖励政策宣传，提高社会各界参与安全生产治理的积极性，打好安全生产人民战争。
2024年12月6日
附件1：现场示意图1张、事故发生前施工场地照片1张
附件2：现场照片8张
附件1：现场示意图
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事故前施工场地照片
附件2：现场照片
事故发生具体位置
事故发生施工作业区
料堆放、混凝土搅拌平台
事故施工道路
第二平台机动车电瓶
电瓶北侧50厘米2血迹
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事故现场全景
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事发装载机
