昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿“11·20”一般冒顶片帮事故调查报告

2022年11月20日10时左右，昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿（以下简称落雪铜矿）2472m中段发生1起冒顶片帮事故，造成1人死亡。市委刘洪建书记作出“请东川区快速妥善处理”的批示。11月22日，国家矿山安全监察局云南局派出专人赶赴事故现场指导事故调查处置工作。

2022年11月25日，昆明市东川区人民政府批复同意区应急管理局牵头，区公安局、区人社局、区自然资源局、区总工会、因民镇人民政府等单位派人组成昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿“11·20”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称事故调查组），依法对该起事故进行调查。事故调查组经过现场勘查、询问相关人员、查阅资料、分析论证等方式查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了有关责任人员和责任单位的责任并提出处理建议，分析了事故暴露出的问题并提出事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

  一、事故单位基本情况

（一）公司基本情况

昆明市东川金水矿业有限责任公司（以下简称金水公司）成立于2001年10月，公司位于昆明市东川区新村路南段（白云街），系自然人出资有限责任公司（私营），法定代表人张X宇（总经理），持有昆明市东川区市场监督管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码：915301137312171821，有效期至长期。公司经营范围有：铜矿开采、铜矿浮选，冰铜冶炼；机电产品、矿产品、矿山机械、五金、百货、建筑材料购销；水力发电，爆破工程设计施工等。公司拥有矿山工程施工总承包贰级资质、爆破作业单位许可证（营业性）。公司持有采矿权证2个，分别为落雪铜矿和清水河铜矿。公司下设安全环保部、绿色矿山部、财务部、人力资源部、宣传部、办公室及落雪铜矿、清水河铜矿、金水选厂、金水一分厂、金水二分厂、金水三分厂、金水四分厂、长源选厂等8个生产部门，从业人员4000余人。

（二）事故发生矿山基本情况

2008年10月，金水公司取得昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿采矿权证，采矿许可证号为:C5300002008103110001038，开采矿种为铜矿，开采方式为地下开采，生产规模49.5万吨/年，矿区面积2.6265平方公里，标高从3700米至2110米，由32个拐点坐标圈定。2012年，落雪铜矿初次申领安全生产许可证，至2018年结束许可范围内的回采。2019年，金水公司委托设计单位对落雪铜矿进行重新设计，划分为3000m系统、2727m系统、2517m系统。2020年3月，2727m系统完成建设验收并申领了安全生产许可证；2022年8月，3000m系统、2517m系统完成建设验收并申领了安全生产许可证。落雪铜矿现有4个独立的生产系统，分别是3000m系统、2727m系统、2517m系统和石将军铜矿生产系统。该矿山根据矿体厚度设计使用的采矿方法主要是浅孔留矿嗣后充填采矿法和阶段空场嗣后充填采矿法。

落雪铜矿在矿务局时期的长期开采，形成了众多历史遗留的采空区未治理。2000年东川矿务局破产，由金水公司接收落雪铜矿后，陆续对矿区内的采空区采用封闭、废石、尾砂充填等措施进行治理。2018年，金水公司委托昆明诚信勘察设计院对落雪铜矿的采空区处理做了初步设计，其项目名称为：落雪铜矿尾矿充填环境综合治理项目，该项目分一期和二期进行建设，此次发生事故的地点属于二期建设项目中设计充填的中段。二期工程于2020年1月开工建设，2020年12月建成投入使用，2021年11月，金水公司委托云南巨星注安师事务所有限公司对尾矿充填环境综合治理项目编制了《安全现状评价报告》。

金水公司设置了4个矿部对其所属矿山进行日常管理，4个矿部分别是：新泰铜矿矿部，负责管理落雪铜矿3000m生产系统；落雪铜矿矿部，负责管理落雪铜矿2727m系统和2517m系统；石将军铜矿矿部，负责管理落雪铜矿石将军铜矿生产系统，金江铜矿矿部，负责管理因民镇辖区内其他2座矿山的外包采掘施工。4个矿部均设立了安全管理机构。

（三）事故发生中段及事故现场情况

事故发生的2472m中段属于昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿矿权范围内，中段北端与2517斜坡道相连通，该中段一部分巷道作为2517m 系统的回风巷道使用。矿山重新设计时，该中段已经回采结束，因此未在回采设计范围内。

事故发生地点位于2472m中段金腾冲20#采场。从2472m平巷沿金腾冲20#采场人行天井上行8米至电耙道，电耙道长50米、高2米、宽2.3米。沿电耙道行20米，右侧2#漏斗口即事故发生处。漏斗口宽2.2米、高1.14米，一块长条片状石块倾斜于漏斗口与电耙道之间，石块长2.4米、宽0.5米、厚0.44米。漏斗口内侧上方岩层断裂面痕迹与石块形状吻合。漏斗内是采空区，长17米，宽4米，高2至3.7米。

（事故现场示意图）

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年11月13日，金水公司决定对2472m中段采空区开展尾沙充填治理，安排落雪铜矿矿部组织实施充填工作，从金江铜矿矿部抽调13名作业人员，由落雪铜矿进行管理，负责实施充填项目密闭墙工程和充填管路敷设。落雪铜矿组织相关人员对拟实施的充填工程做了单体设计并编制了施工方案。按照设计的管路敷设路线，充填管路从2597中段敷设，经金腾冲20#采场天井→电耙道→2472m中段。

11月17日，金江铜矿安排孙X成带领其队组共13名作业人员到达落雪铜矿，落雪铜矿矿部对13名作业人员进行了转岗培训后，11月18日即安排上岗作业。刘X贵、林X能、黄X华3人为一个班组，负责清理金腾冲20#采场电耙道及管路敷设沿线的浮石。11月18日，3人做了相应的准备工作，11月19日开始清理金腾冲20#采场浮石。11月20日上午8时，刘X贵、黄X华、林X能班组在调度室排完班后坐人车到作业点。约9时左右，3人到达金腾冲20#采场作业点，在分工进行现场检查确认后，约10时左右，3人沿电耙道进入，准备清理2#漏斗内的天井。刘X贵在前，黄X华在中间，林X能在最后，至2#漏斗处，刘X贵进入漏斗内，随后黄X华准备进入，行至斗颈口处，上方石块突然落，砸伤黄X华腿部。

（片落的长条片状石块）

（漏斗口内侧石块片落处痕迹）

（二）救援及报告情况

刘X贵和林X能发现黄X华被石块砸伤后，2人将黄X华抱到漏斗外的电耙道一侧让黄X华坐下休息，刘X贵立即到2472m中段主平巷找人来救援，后在2472m中段主平巷人车休息室遇到人车驾驶员崔X俊，刘X贵叫崔X俊打电话到调度室报告有人受伤，随后2人一起到事故现场进行救援。3人还是无法将黄X华从金腾冲20#采场救下，林X能又继续到平巷找人救援，刘X贵和崔X俊用电话线捆扎住黄X华的大腿根部进行止血，并用竹棍固定住黄X华的腿部。林X能在附近遇到安全员杜X祥和铁道维护人员王X，叫2人一起到事故现场参与救援。5人用梯子和木板将黄X华固定好，从人行天井救至2472m中段主平巷，随后驾驶人车送往2472m中段石门处。人车行至2472m中段石门处后，又将黄X华抬到等候着的皮卡车上送至2517斜坡道硐口，此时为11时40分。医护人员于11时50分到达2517斜坡道硐口对黄X华进行抢救，12时18分宣布黄X华死亡。12时25分，金水公司副总经理胡X平电话向东川区应急管理局局长报告发生事故；13时21分，东川区应急管理局向昆明市应急管理局报告。

（三）应急救援评估

事故发生后，现场人员在第一时间及时报告事故，且采取的救援方式合理、及时，没有因为救援造成次生事故和二次伤害事故。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，无人员受伤。死者黄X华，男，46岁，家住四川省会东县普咩乡XX村X组X号，身份证号：5134261976XXXXXXXX。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失136万元。

四、事故发生原因

（一）直接原因

黄X华进入2472m中段金腾冲20#采场电耙道2号斗颈口时，遇上方节理裂隙发育，大块石沿滑面片帮滑落，击中正在穿越2号斗颈口的黄X华，导致其创伤性休克死亡。

（二）间接原因

1.落雪铜矿对员工安全教育培训不到位。黄X华属于金水公司金江铜矿的工人，金江铜矿矿部于2022年3月份停工，在公司提供的2022年1—3月份安全教育培训记录资料中，黄X华每月参加1次安全教育培训，培训内容不涉及充填采空区作业；11月17日落雪铜矿组织充填项目作业人员进行了约2小时的培训，但是培训未严格按照《生产经营单位安全培训规定》第十七条的规定开展，未按照车间（工段、区、队）级和班组级的培训内容进行培训，对尾砂充填的新工艺、新技术未进行有针对性的安全培训。

2.金水公司2019年所做的安全设施设计未包含充填系统的安全设施设计，且2472m中段金腾冲20#采场未在设计范围内。公司实施采空区充填项目，仅委托设计公司做了初步设计，未做安全设施设计。

3.金水公司主要负责人缺位。2022年3月份，金水公司总经理张X宇被公安机关采取留置措施，公司事务由副总经理代为处理，到目前为止公司主要负责人仍然缺失。

4.金水公司管理制度和操作规程不完善，执行安全管理制度不严格。一是未制定充填管路敷设作业的安全管理制度和操作规程。二是未严格落实安全生产例会制度，公司制定了安全生产工作例会制度，但2022年以来，公司未按制度召开安全生产例会。三是未严格落实出入井人员管理制度，11月20日当天的出入硐口签字确认表无带班下井副矿长杨X华的出入井记录。

5.金水公司落雪铜矿在组织实施采空区充填项目时，对需要进行充填的2472m中段管理不到位。2472m中段充填区域不属于2517m系统和2727m系统，不在落雪铜矿矿部管理范围内。公司安排实施2472m中段采空区充填项目，施工人员由落雪铜矿进行管理，但2472m中段的管理权未明确，落雪铜矿矿部也未将2472m中段纳入管理范围内，未对2472m中段作业区域进行隐患排查治理。

6.落雪铜矿“安全避险六大系统”运行不正常。落雪铜矿分别在2727m中段和2350m中段安装了地压在线监测系统。11月29日，事故调查组人员调取地压在线监测系统数据，2350m中段数据正常，2727m中段数据不能正常显示。新转岗的13名作业人员未使用人员定位识别卡，11月20日井下人员定位系统中无13名作业人员以及下井带班领导杨X华的出入井记录。

五、事故性质

经调查认定，昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿“11·20”冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对责任单位责任人员的处理建议

（一）事故单位责任认定及处理建议

昆明市东川金水矿业有限责任公司，安全教育培训不到位，未认真落实安全生产例会制度，未按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》的规定对采空区充填项目进行安全预评价和安全设施设计，未对实施充填项目的区域认真开展隐患排查治理，安全避险六大系统未正常运行。公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十一条、第三十六条第二款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，对公司罚款50万元。

（二）事故责任人员处理建议

1.胡X平，昆明市东川金水矿业有限责任公司副总经理，2022年3月份以来代履行公司主要负责人职责，未定期组织召开安全生产工作会议，违反了《云南省安全生产条例》第十六条第三项的规定；未安排用于充填项目安全预评价和安全设施设计的安全生产投入，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第四项的规定，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，对胡X平处上一年年收入百分之四十的罚款。

2.钱X华，昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿矿长，未针对采空区充填项目组织制定有针对性的安全教育培训计划，未组织制定充填管路敷设作业的安全管理制度和操作规程，未组织对拟实施采空区充填的2472m中段进行安全隐患排查治理，未督促、检查矿山“安全避险六大系统”是否有效运行，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项的规定，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，对钱X华处上一年年收入百分之四十的罚款。

3.杨X华，昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿安全副矿长，组织对采空区充填施工人员安全培训不到位，未按照《生产经营单位安全培训规定》第十七条的规定对调整工作岗位的人员进行车间（工段、区、队）和班组级的安全培训，未对采用新工艺、新技术的充填作业进行有针对性的安全培训；未认真检查矿山“安全避险六大系统”是否正常运行；作为当天的带班下井领导，未严格执行出入井登记制度。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项的规定，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对杨X华处上一年年收入百分之二十的罚款。

4.杜X祥，昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿片区安全员，事故当天未及时对所负责的金腾冲20#采场作业点进行现场安全检查，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处上一年年收入百分之二十的罚款。

七、事故防范和整改措施

（一）进一步落实企业安全生产主体责任。金水公司要按照《云南省人民政府关于印发云南省生产经营单位安全生产主体责任规定的通知》（云政规〔2022〕4号）要求，认真履行企业安全生产主体责任，建立从主要负责人到一线岗位员工，覆盖本单位所有层级、各类岗位从业人员的全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，并建立相应的机制，加强落实情况的监督考核，确保各项安全管理制度能够有效落实。

（二）完善采空区充填项目安全设施设计。金水公司应当按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》的规定，对采空区充填项目进行安全设施设计，按照设计采取有效的安全防护措施，确保项目实施安全。

（三）完善安全管理制度和操作规程。落雪铜矿应当组织制定采空区充填的相关安全管理制度和操作规程，并严格督促落实。

（四）强化从业人员安全教育培训。落雪铜矿在实施采空区尾沙充填项目时，要按照采用新工艺、新技术的要求，对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；要加强离岗后返岗人员、转岗人员等的教育培训，确保从业人员掌握必备的安全生产知识和技能，未经培训合格的不得安排上岗作业。教育培训的内容、时间、考核结果等情况应如实记录。

（五）加强安全设施管理维护。落雪铜矿应当加强“安全避险六大系统”的日常维护管理，确保各系统有效运行，切实发挥“六大系统”的安全管理辅助作用。