12·24朱开强死亡事故调查报告

2021年12月24日上午9时许，东川区铜都街道石膏塘亚东矿业有限公司原选矿厂场地内发生一起人员被埋窒息死亡的事故。按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，区人民政府成立了由区应急管理局、区市场监管局、区人社局、区公安局、区总工会、铜都街道办事处等单位派人组成的事故调查组对该起事故进行调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、询问相关人员、查阅资料、邀请专家鉴定等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了有关责任人员和责任单位的责任并提出处理建议，分析了事故暴露出的问题并提出事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位和人员情况

（一）东川区向永沙石经营部，组成形式为个人经营的个体工商户，经营者李向永，2017年8月8日在东川区市场监督管理局登记注册，经营范围是“沙石、石料销售；矿产品、建材、化工产品销售；普通货物运输经营。”经营场所在昆明市东川区铜都街道小新街102号。“12·24”事故中朱开强等人破碎筛分的磷矿是以东川区向永沙石经营部的名义购买和销售。李向永雇用朱开强、杨文千等人从事磷矿破碎筛分工作。

（二）张卫星，自然人，与李向永合作经营磷矿，双方各占50%份额，主要负责磷矿采购、销售，代表双方与昆明亚东矿业有限公司签订场地租赁合同。

（三）昆明亚东矿业有限公司，自然人独资有限责任公司，法定代表人张兆龙，2005年8月2日在东川区市场监督管理局登记成立，登记住所位于东川区新村镇集义村一组石膏塘，经营范围是“铜、铁联选生产经营活动；国内贸易、物资供销、普通货物运输”。公司于2005年租用铜都街道集义社区村民王金德位于铜都街道石膏塘龙东格公路西侧的土地使用，2016年因修建功东高速高路，公司部分设施被征迁，故未进行生产经营。2021年4月20日，公司与张卫星签订了《场地租赁合同》将所属场地租赁给张卫星使用，租金以堆存原料每吨5元计算。

二、事故现场情况

事故现场位于铜都街道石膏塘建砼混凝土搅拌站东南侧，龙东格公路西侧。现场设置一台PE400x600破碎机，破碎机上部与一个长3.7米、宽3.5米、深1.65米的漏斗型料仓连接，料仓下料口长0.75米、宽0.70米，有一块状物料卡塞。破碎机东侧是卸料平台，平台呈斜坡，坡顶处距料仓口高2.2米，平台东侧约20米处是原料堆场，一辆柳工牌CLG855装载机停放于平台与堆场之间。

三、事故发生经过和事故救援情况

2021年12月24日上午8时许，朱开强、王选红、杨文千3人到位于铜都街道石膏塘亚东矿业有限公司场地进行磷矿破碎筛分作业，朱开强负责操作破碎机和带式输送机进行破碎筛分作业，杨文千驾驶装载机铲运磷矿，王选红负责在料场处将大块矿石敲碎。杨文千驾驶装载机将料仓装满后到破碎机西侧铲运破碎后的磷矿。朱开强操作破碎机，约9时许，发现料仓下料口被大块矿石堵塞，未关闭破碎机就进入料仓处理堵塞的矿石。此时，杨文千驾驶装载机返回，铲了一斗磷矿倒进料仓内，将朱开强掩埋。王选红发现朱开强不在现场，于是打朱开强的电话，无人接听。怀疑朱开强被埋在料仓里，立即将破碎机关闭，与杨文千、附近的张兆龙一起进入料仓刨开磷矿搜救。期间，王选红打电话向李向永报告，李向永电话联系附近建砼混凝土搅拌站的3人到现场帮助救援，并电话通知了张卫星。随后，张卫星、李向永2 人赶到现场参与救援。李向永到达现场后拨打120急救电话。10时左右，朱开强被救出，120急救人员也赶到现场，确认朱开强已经死亡。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

朱开强冒险进入破碎机料仓被杨文千铲装磷矿倒进料仓掩埋是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.向永沙石经营部未制定安全管理制度和安全操作规程。

2.向永沙石经营部未对雇用工人进行安全教育培训。

3. 向永沙石经营部使用的颚式破碎机等生产设备不具备安全生产条件，安全设备设施不符合相关国家标准和行业标准要求。破碎机进料料仓口未设置作业平台和临边防护栏，不符合《破碎设备安全要求》（GB18452-2001）5.10.1^①和《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分 工业防护栏杆及钢平台》（GB4053.3-2009）4.1.1^②的要求。破碎机皮带传送轮、飞轮无防护罩，不符合《破碎设备安全要求》（GB18452-2001）5.5.2^③和《复摆颚式破碎机》（JB/T1388-2015）5.5.3^④的要求。带式输送机头、尾无防护罩不符合《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）4.1.2^⑤的要求；未设置拉绳开关或急停按钮，不符合《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）4.1.11 i^⑥的要求。

4.作业现场未设置任何安全警示标志，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十五条^⑦的规定，不符合《复摆颚式破碎机》（JB/T1388-2015）5.5.5^⑧的要求。

5.亚东矿业有限公司将场地出租给不具备安全生产条件的张卫星、李向永进行矿石破碎筛分并为其提供电力设施，未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十九条^⑨的规定对承租单位的安全生产工作统一协调管理。

（三）直接经济损失和人员伤亡情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失63万元。

（四）事故性质

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）李向永，向永沙石经营部的经营者，未按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定制定安全管理制度和操作规程，未对雇用的工人进行安全培训，在破碎筛分设备不具备安全生产条件的情况下组织朱开强、杨文千等人进行磷矿破碎筛分作业，对事故发生负有领导责任，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，建议由公安机关依照《刑法》有关规定追究刑事责任。

（二）张卫星，向永沙石经营部的投资合作人，作为个人经营的投资人，未保证安全生产所必需的资金投入，致使生产设备不具备安全生产条件，对事故发生负有领导责任，其行为已涉嫌构成重大责任事故罪，建议由公安机关依照《刑法》有关规定追究刑事责任。

（三）朱开强，安全意识淡薄，在未关闭破碎机的情况下冒险进入料仓作业，未在现场设置任何警示标志，导致发生事故，对事故发生负有直接责任，因已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（四）杨文千，装载机驾驶员，未观察确认现场情况驾驶装载机铲装磷矿进料仓，造成朱开强被掩埋窒息死亡，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌构成重大责任事故罪，建议公安机关依照《刑法》有关规定追究刑事责任。

（五）昆明亚东矿业有限公司，将公司场所租赁给张卫星用于向永沙石经营部破碎筛分磷矿，虽在租赁协议中明确承租方不得建任何工业设施，否则协议自行终止，但张卫星安装破碎筛分磷矿设备后，仍然为其提供电力设施使用，未及时中止租赁协议，默许张卫星超出协议约定事项使用租赁场所。未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定，建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其实施行政处罚。另外，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条^⑩的规定，公司应当与承租方承担连带赔偿责任。

六、事故防范和整改措施

（一）市场监管局加强对存在生产、加工行为的个体工商户的安全管理，督促建立健全安全管理制度和操作规程。

（二）昆明亚东矿业有限公司应终止与张卫星签订的场地租赁合同，并严格遵守《中华人民共和国安全生产法》的规定，禁止将场所出租给不具备安全生产条件的单位或个人。

（三）铜都街道要加大巡查力度，联合相关部门严厉打击非法违法生产经营活动。

                    12·24朱开强死亡事故调查组

                              2022年1月11日

注：

①《破碎设备安全要求》（GB18452-2001）5.10.1工作平台应有梯子和护栏，梯子的设计应符合GB4053.1、GB4053.2,护栏的设计应符合GB4053.3。

②《固定式钢梯及平台安全要求 第3部分 工业防护栏杆及钢平台》（GB4053.3-2009）4.1.1 距下方相邻地板或地面1.2 m及以上的平台、通道或工作面的所有敞开边缘应设置防护栏杆。

③《破碎设备安全要求》（GB18452-2001）5.5.2对于人员可及范围内的旋转和传动部件，应配置防护装置，防护装置应符合GB/T 15706.2的要求。

④《复摆颚式破碎机》（JB/T1388-2015）5.5.3破碎机的旋转传动部件应有安全防护装置。由用户自备的安全防护装置应在产品使用说明书和合同中予以说明。

⑤《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）4.1.2滚筒的防护应采用防护罩（板）或防夹楔。

⑥《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）4.1.11 i）沿输送机人行通道的全长应设置急停拉绳开关。拉绳开关的间距不得大于60m。当输送机的长度小于30m时，允许不设拉绳开关而用急停按钮代替，但从输送机长度方向上的任何一点到急停按钮的距离不得大于10m。

⑦《中华人民共和国安全生产法》第三十五条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

⑧《复摆颚式破碎机》（JB/T1388-2015）5.5.5在破碎机明显位置应有安全标志。

⑨《中华人民共和国安全生产法》第四十九条 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

⑩《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条　生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。

生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。