昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿11•17一般坍塌事故调查报告
昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿
11·17一般坍塌事故调查报告
2020年11月17日12时30分左右,昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿发生一起坍塌事故,造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,东川区人民政府于11月24日批准成立“昆明市东川金水矿业有限责任公司11·17坍塌事故调查组”对该起事故进行调查(以下简称“事故调查组”)。事故调查组由东川区应急局局长普红任组长,区应急管理局、区公安局、区总工会、区人社局、区自然资源局、因民镇等单位派人组成。事故调查组经过现场勘查、询问相关人员、查阅资料、分析论证等方式查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了有关责任人员和责任单位的责任并提出处理建议,分析了事故暴露出的问题并提出事故防范措施。现将事故调查情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故单位情况
昆明市东川金水矿业有限责任公司(以下简称“金水公司”)成立于2001年10月,公司位于昆明市东川区新村路南段(白云街),系自然人出资有限责任公司(私营),法定代表人张X宇(公司总经理),持有昆明市东川区市场监督管理局颁发的营业执照,有效期至长期。经营范围主要有:铜矿开采、铜矿浮选;冰铜冶炼;机电产品、矿产品、矿山机械、五金、建筑材料购销;水力发电;爆破工程设计施工等。公司从业人员约2200余人,公司具有合法有效的采矿许可证、安全生产许可证、矿山总承包资质、爆破作业单位许可证(非营业性)。
落雪铜矿是金水公司的主要生产部门之一,位于昆明市东川区因民镇大桥地。矿山开采方式为地下开采,生产规模49.5万吨/年,矿区面积2.6265平方公里,开采深度由3700米至2110米标高,由32个拐点圈定。矿山采用平硐、斜井联合开拓,主要采矿方法为浅孔留矿法和分段空场法;其中:2727m生产系统建立了机械通风系统,自流排水。矿山采矿权范围内共有穿天坡矿段、龙山矿段、石将军矿段、老背冲矿段和萝卜地矿段5个矿段。
(二)事故中段情况
目前,落雪铜矿设计分3个独立的生产系统进行建设生产,分别为3000m系统(公司内部称“新泰铜矿”)、2517m系统、2727m系统,其中:3000m系统、2517m系统处于基建阶段,2727m系统处于生产状态。事故发生在3000m系统的3380m中段11采,金水公司任命何X康为3000m系统的矿长,全面负责该系统的安全生产管理工作,并成立安全环保部对该系统基建过程中的安全、职业卫生等实施监督管理。3000m系统是金水公司下设的独立核算、独立生产经营的矿山生产系统。
二、事故基本情况
(一)事故发生时间
事故发生于2020年11月17日中午12时30分左右。
(二)事故发生地点
事故发生地位于昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿3000m系统石将军片区3380m中段11采溜矿井内。
(三)事故现场情况
事故现场位于昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿3000m系统石将军片区3380m中段11采溜矿井内,硐口至事故现场距离约有3千米,硐口至事故现场为北南走向。发生事故的溜矿井底部设置了溜矿槽口,溜矿槽口采用钢板焊接,槽口尺寸为2m×1.3m×0.6m,槽口下部设置钢结构操作平台,操作平台尺寸为3.3m×3.2m×2.2m,平台通过梯子上下。槽口内堆满积渣,操作平台下方堆有大量积渣(救援过程排放的积渣),槽口前方12米处有一条向上的人行天井,高度约11米,通过梯子连通到溜矿井平台,溜矿井平台长12米、宽1.6米、高1.8米,平台端部为溜矿井。溜矿井井口直径约为6.2米,溜矿井内积渣形成松散的堆积体,溜矿井南、西两侧上部与两个斗穿连通,斗穿内有积渣,并有零星垮塌现象。
(四)事故发生及救援经过
11月17日,3000m系统石将军片区组织人员开展检修工作,检修任务为:对风水管、溜矿槽等设施设备实施检修作业。上午8时左右,片区安全员骆X陆按规定对张X得、郭X荣、郭X祥等6人(其余3人为另一检修组)下井检修作业人员进行排班,安排检修作业任务及注意事项。作业人员分两个班组,张X得所在班组负责检修溜矿槽,另一班组负责检修风水管。当天排班讲话结束后,因片区停电,检修作业人员直到上午10时左右,片区恢复供电后才陆续下井。张X德、郭X荣、郭X祥三人为一个班组,负责对3380m中段11采溜矿井的槽口检修,三人于上午11时左右到达3380m中段11采的检修作业点。因需要对槽口进行焊接加固,槽口、溜矿井内存在积渣,影响检修作业,需要对槽口、溜矿井内的积渣进行清理。三人按各自的工种进行现场分工后,张X德、郭X荣两人负责排放槽口、溜矿井内的积渣,郭X祥负责运渣。张X德、郭X荣两人在槽口的操作平台上通过控制槽口挡板的方式来排放积渣,郭X祥通过驾驶运矿车来运送积渣,运送三车积渣后,槽口内的积渣清理完毕,但溜矿井内仍有大块积渣形成棚顶状态,不能从溜矿井下部的槽口放出。
张X得从人行井附近找来已拆除的梯子,在人行天井内自行搭建了梯子,通过人行天井爬上至溜矿井平台,到溜矿井边检查井内是否还存在积渣,发现溜矿井内还有积渣,便让附近的郭X荣递竹竿处理棚顶,郭X荣拿着竹竿爬到第二盘梯子时,就听到溜矿井内有坍塌的声音。当郭X荣爬到溜矿井平台后,发现张X得已经掉到溜矿井内,并被井内积渣掩埋,并听见张X得在井内有微弱的声音。郭X荣立即从溜矿井平台下至巷道上,告诉郭X祥,“张X得掉到溜矿井内了”让郭X祥骑摩托车到硐外进行报告和找人救援。
中午12时40分左右,片区安全员骆X陆接到郭X祥打来的电话报告,报告张X得被积渣埋在3380m中段11采的溜矿井内。接到报告后,骆X陆又打电话向安全部主任郑X林、矿长何X康报告事故情况,随即赶往了事故现场。郑X林、何X康了解情况后,组织人员开车(3380m中段巷道可通行皮卡车)赶往事故现场进行救援。13时40分左右,何X康带领救援人员到达事故现场。到现场后,救援人员在巷道上观察了现场情况,先在溜矿井底部的槽口呼喊张XX名字,张X得没有回应;随后救援人员携带救援工具爬上到溜矿井平台,计划从溜矿井上部实施救援,发现溜矿井已经被坍塌的积渣再次填满,上部两个斗穿仍有积渣滑落,现场不具备从溜矿井上部实施救援的条件。救援人员综合现场情况后,决定从溜矿井底部的槽口实施救援,通过采取缓慢放渣的方式,以期将张X得从槽口救出。15时左右,张X得从槽口内被救出,并立即用皮卡车送出硐外。下午15时40分左右,张X得被送到硐口,等候在硐口的因民镇卫生院医护人员实施抢救,抢救过程持续20分钟左右,医生宣布张X得抢救无效死亡。
(五)事故报告情况
事故发生后,现场作业人员郭X祥于12点40分左右向片区安全员骆X陆进行电话报告,骆X陆接到电话报告后立即向片区安全部主任郑X林、片区长张X明、矿长何X康分别报告;下午19时40分左右,矿长何X康安排李X春向金水公司总经理助理、金水公司安环部主任胡X平报告事故情况,胡X平于下午19时50分向东川区区应急管理局报告落雪铜矿3000m系统发生工亡事故。接报后,东川区应急管理局立即核实了相关信息,并安排工作人员赶赴现场核实事故情况。
(六)伤亡人员情况
事故造成1人死亡,死者张X得,男,XX岁,家庭住址:东川区汤丹镇XX村委会XXX小组XX号,身份证号:530113XXXXXXXX341X。
(七)直接经济损失
直接经济损失88万元。
(八)善后处理情况
事故发生后,金水公司与张X得家属达成赔偿协议,一次性支付了工亡补助金、丧葬补助金,善后事宜得到妥善处理。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
溜矿井井口未设置安全防护栏杆、无安全警示标志,张X得违规进入溜矿井内处理大块形成的棚顶,棚顶坍塌,张X得随棚顶掉入溜矿井内致全身多处损伤、昏迷,最终呼吸循环衰竭而死。
(二)间接原因
1.事故现场未设置安全防护措施。3380m中段11采溜矿井区域未按规定设置警示标志和护栏等安全防护设施;未督促作业人员按要求佩戴安全绳等劳动防护用品,作业时,未设专人监护。
2.安全生产教育和培训工作不到位。金水公司未按规定对离岗超过一年的员工张X得重新开展车间(工段、区、队)和班组级的安全培训;未如实记录员工安全生产教育和培训档案。
3.未严格落实领导带班下井制度。矿山带班领导未及时发现和组织消除事故隐患和险情,及时制止违章违纪行为;未认真填写带班下井交接班记录,下井地点、经过路线、发现的问题及处理结果等有关情况登记不详。
4.未编制事故应急预案和组织演练。金水公司未按规定编制3000m系统的生产安全事故应急预案;未组织生产安全事故应急演练,主要负责人接到事故报告后,未在规定时限内向上级部门报告。
(三)事故性质
经调查认定,昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿11·17一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
(一)对事故发生负有责任的单位
昆明市东川金水矿业有限责任公司,安全管理不到位,导致矿山发生一般事故,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议由东川区应急管理局对金水公司实施处罚。
(二)因在事故中死亡、免于追究责任的人员
张X得,昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿3000m系统石将军片区作业人员,在该起事故中,违反公司制定的《安全操作规程》擅自进入溜矿井,对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中已死亡,建议免于追究责任。
(三)建议实施行政处罚的单位及人员
1.昆明市东川金水矿业有限责任公司3000m系统矿长何X康迟报事故,其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十一条第二项的规定,建议由东川区应急管理局对其实施处罚。
2.昆明市东川金水矿业有限责任公司3000m系统石将军片区片区长张X明,未严格履行片区长安全生产职责,溜矿井区域无警示标志和护栏等安全防护设施,未督促作业人员按要求佩戴安全绳等劳动防护用品,未及时消除事故隐患,对事故发生负有领导责任,建议由金水公司对其进行停职处理。
五、事故防范措施
(一)金水公司应立即停止落雪铜矿矿权范围内的一切生产和基建作业活动,全面开展事故隐患排查和治理,完善安全生产责任制、规章制度和操作规程,完善生产安全事故应急预案,进一步开展安全生产教育培训和应急演练工作,并将相关工作开展情况书面报告主管部门,经主管部门审核后,方可恢复生产和基建作业活动。
(二)金水公司要深刻反思事故教训,认真分析事故原因,对公司员工开展安全警示教育,针对此次事故暴露出的问题举一反三,深入查找问题根源,采取有效措施督促各部门严格落实规章制度。组织员工进行安全生产知识再培训,加强安全教育培训管理,严格考核,如实记录教育培训情况。
(三)东川区应急管理局要及时向本行业通报本次事故,对企业进行警示教育。其它各行业严格按照“党政同责,一岗双责,齐抓共管”和“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产必须管安全”的总体要求,强化安全监管,开展安全检查,严格督促企业落实安全主体责任,防止各类安全事故发生。
昆明市东川金水矿业有限责任公司
11·17一般坍塌事故调查组
2020年12月31日
附:相关法律摘录
1.《中华人民共和国安全生产法》
第一百零九条 发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:
(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;
(二)发生较大事故的,处五十万元以上一百万元以下的罚款;
(三)发生重大事故的,处一百万元以上五百万元以下的罚款;
(四)发生特别重大事故的,处五百万元以上一千万元以下的罚款;情节特别严重的,处一千万元以上二千万元以下的罚款。
2.《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)
第九条 事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
情况紧急时,事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
第三十五条 事故发生单位主要负责人有下列行为之一的,处上一年年收入40%至80%的罚款;属于国家工作人员的,并依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)不立即组织事故抢救的;
(二)迟报或者漏报事故的;
(三)在事故调查处理期间擅离职守的。
3.《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(应急管理部第13号令)
第十一条 事故发生单位主要负责人有《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条、《条例》第三十五条规定的下列行为之一的,依照下列规定处以罚款:
(一)事故发生单位主要负责人在事故发生后不立即组织事故抢救的,处上一年年收入100%的罚款;
(二)事故发生单位主要负责人迟报事故的,处上一年年收入60%至80%的罚款;漏报事故的,处上一年年收入40%至60%的罚款;
(三)事故发生单位主要负责人在事故调查处理期间擅离职守的,处上一年年收入80%至100%的罚款。