东川区医疗保障局关于对政协昆明市东川区第五届委员会 第四次会议第73号提案的答复
九三学社东川区委员会陈斌委员：
陈斌委员您在区政协第五届四次会议上提出的《进一步完善医保支付家庭医生服务费方式，助力基层公共卫生事业发展的建议》提案，已交我局研究办理，现答复如下：
一、基本情况
自家庭医生签约服务工作启动以来，各级医疗保障部门高度重视涉及医保的签约费用结算、拨付工作，根据《昆明市人民政府办公厅关于印发家庭医生签约服务方案（试行）的通知》（昆政办[2017]167号）文件精神，市卫健委与市人社局、市医保局联合印发了《昆明市卫生和计划生育委员会 昆明市人力资源和社会保障局关于2017年家庭医生签约服务资金申请拨付有关要求的通知》（昆卫[2017]71号）、《昆明市医保局 昆明市卫生健康委关于医疗保险家庭医生签约服务费结算工作有关事项的通知》（昆医保通[2019]70号）文件，规范了家庭医生签约服务补助资金申请拨付、考核管理流程。自家庭医生签约服务工作启动以来，东川区医疗保障局按上传信息与考核结果，及时拨付家庭医生签约服务费，2017年共拨付95591人114.71万元，2018年共拨付152323人182.19万元，2019年共拨付87966人105.55万元，为调动家庭医生签约服务团队的积极性，推进医疗卫生资源合理利用，增强人民群众对深化医改的获得感提供有力保障。
二、提案办理情况
（一）关于医保系统与家签系统“医博士系统”对应的建议
按照属地管理原则，家庭医生签约服务费由负责签约服务的医保定点医疗机构到区卫生健康局和区医疗保障局申请。第一步需要由定点医疗机构将服务参保人员的信息上传到“云南城乡医疗保险支付管理信息系统”内。第二步由区卫生健康局完成对定点医疗机构家庭医生签约服务绩效考核后将考核结果报送区医保局。第三步由区医疗保障局根据考核结果对各定点医疗机构申请结算的医保家庭医生签约服务费进行核定并结算。
目前，昆明市参保人员家庭医生签约服务实行信息化管理，必须是参加了我市医疗保险且在签约年度内正常缴费的签约人群，方可申请家庭医生签约服务医保补助资金。但因为区卫生健康局和医疗机构所使用的家签系统“医博士系统”内的签约人群中包含了未参加我市医疗保险或未正常缴纳医疗保险费的部分人群，所以此部分人员不能按“医博士系统”数据支付医保补助资金。
另外，在实际工作中，家庭医生签约数据难免存在一定量上的错误，如身份证号码不匹配、医保个人编码与个人信息或卡信息不对应、重复签约等问题，致使数据无法全部上传至“云南城乡医疗保险支付管理信息系统”，也在一定程度上增加了两个系统之间无法对应的数据量。对此区医疗保障局将继续联系区卫生健康局督促各医疗机构做细工作、做实数据，提升家签数据上传质量，确保费用审核准确。
（二）关于签约随访时录入的建议
这个建议非常好。针对家庭医生签约服务刷卡上传费用不方便的情况，我局已专门向市医疗保障局反应，建议市医疗保障局增加后台程序进一步完善“云南城乡医疗保险支付管理信息系统”，例如将家签项目纳入“村村通”前端操作范围等，以方便家庭医生服务团队上传医疗费用。因后台程序开发和修改权限在市医疗保险管理局，因此该建议需得到昆明市医疗保障局同意并统一调整系统后才能实现。
（三）关于延长医保系统开放时间的建议
近几年的实际工作中，定点医疗机构全年均可通过“云南城乡医疗保险支付管理信息系统”对参保人员家庭医生服务信息上传，但由于种种原因会有少部分基层医疗机构不能及时上传，针对此情况，我局在2018年、2019年均向市医疗保障局申请了通过“家庭医生签约批量导入”的方式进行系统批量上传让平时没能及时完成上传的基层医疗机构补传数据。但是批量上传只是一种弥补手段，既增加了审核压力，又会在此期间影响参保人就医，为最大程度规范审核过程和避免影响参保人正常就医，系统开放批量导入时间不宜过长。此项工作还是要以改进系统操作方式和提升基层工作人员责任心等方法来依靠日常完成。
（四）关于完善医保系统查询功能的建议
“云南城乡医疗保险支付管理信息系统”内设置了查询功能，可查询到定点医疗机构上传的家庭医生签约服务信息。工作中如出现查询到的上传数据与实际数据不符，请定点医疗机构及时与我局联系协同处理，以确保应得的费用全部落实到位。
三、下一步工作方向
东川区医疗保障局将继续认真贯彻落实好国家、省、市医疗保险相关政策，加强与区卫生健康局和定点医疗机构的沟通协调，推动家庭医生签约服务信息上传和费用结算流程优化。
如有不妥，请给予批评指正，衷心感谢您对我们工作的支持。
联系人及联系电话：张敏 62138533
昆明市东川区医疗保障局
2020年10月30日
