九三学社东川区委员会陈斌委员：

陈斌委员您在区政协第五届四次会议上提出的《完善城乡居民医疗保险报销“村村通”功能，让更多的城乡居民享受到医改红利的建议》提案，已交我局研究办理，现答复如下：

一、昆明市“医保村村通”运行的基本情况

（一）政策设定：昆明市城乡居民医疗保险制度于2013年1月1日起正式实施，将原城镇居民医保、新农合制度合二为一，使昆明市385万城乡居民在医疗保障上政策统一、待遇统一、经办统一、系统统一、实现了“同城同保”。在制度设计上，参保人普通门诊的待遇享受有了明显提高，即根据昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法的规定，参保人在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构就医的门诊医疗费及其诊疗费，由统筹基金支付50%，一个自然年度内，最高支付限额为400元。

（二）推行实施中存在的问题和改进过程：因昆明市医疗保险定点医疗机构通过专线连接医疗保险信息系统，涉及费用有专线费用、软件的安装费及维护费，考虑到村卫生室难以承担传统联网方式的费用。经探索、研究，最终确定利用智能手机上传城乡参保居民门诊数据，并称之为“医保村村通”手机APP。村医只需录入参保人的卡号、密码就可上传费用。

在简化以上操作的同时，也同时产生了较大的上传数据真实性和准确性的监管风险，为确保医疗保险基金安全，2017年8月，原昆明市医疗保险中心和昆明市人力资源和社会保障信息中心联合下发了《关于暂停使用“医保村村通”系统的通知》，从2017年8月15日起暂停通过“医保村村通”系统进行门诊统筹报销实时结算服务。在暂停“医保村村通”期间，为保障城乡居民门诊统筹待遇的落实，要求对参保人在村卫生室（社区卫生服务站）所发生的符合医疗保险支付范围的门诊医疗费用，由村卫生室（社区卫生服务站）经所属乡镇卫生院（社区卫生服务中心），通过昆明市城乡医疗保险管理信息系统统一上传费用，保障了参保人在村卫生室就医医疗费用的直接减免。

自“医保村村通”暂停使用后，上级相关部门开展调查研究，为方便村医开展门诊统筹实时结算工作，经研究，确定在村医的手机上配备社保卡蓝牙读卡器，通过读卡器读取参保人本人的社会保障卡、并通过密码验证后，再通过手机“医保村村通”APP上传费用，避免村医虚传医疗费用。

（三）现行办法：2018年4月昆明市医疗保险管理局下发《关于对医保“村村通”配备蓝牙读卡器进行调查的通知》，对全市村医配备蓝牙读卡器的需求进行统计、联系相关厂商供货，并积极协调有关部门解决了蓝牙读卡器的费用问题，全市村医上报蓝牙读卡器需求共1539台（我区为深度贫困县，市医疗保险管理局安排免费领用350台）。

2018年7月昆明市“医保村村通”相关软件升级改造工作完成。下发了《关于恢复使用“医保村村通”系统的通知》，并对县（市）区医保经办机构和村医进行“村村通”信息系统的相关培训。

2018年8月“医保村村通”业务正式恢复使用。昆明市“医保村村通”是昆明人社局官方APP“昆明人社通”下的一个功能模块，该功能的推出，为村医及参保村民提供了双向便利，即为村民提供了一种新的更为便利的参保结算方式，同时带给村医一种更加灵活的处理手段，提高其服务效率。

二、提案办理情况

（一）关于操作流程：“医保村村通”提供了四个主要的子功能：费用录入、结算查询、结算退单以及目录下载，另外，对于操作人员（村医）来说，还可对自身的系统账户进行管理。

“费用录入”需要完成三步操作：医保信息校验—→人脸认证—→费用录入。需要注意的是，android系统的版本需在4.2.0以上，才能正常调用蓝牙接口来获取医保卡信息。

收到您的建议之前和之后，我们都又对接市局反映情况多次研究，截至最近一次区医疗保障局在基层调研中了解到的实际操作流程里，已经优化了很多流程。村医注册只需首次使用时进行，登录帐号和输入密码在同一天内只需进行一次，已经取消了现场采集头像拍照过程，一个正常业务水平的村医一般都可以在几分钟之内完成一个病人处方的录入。结合村级卫生室的平均就诊人数来看，这个操作用时间应该在可接受的范围内。

（二）关于网络或系统故障问题：医保系统的开发和升级完善是一个漫长的过程，自系统开发以来，区医疗保险管理局一直保持与市主管局和软件开发公司工程师的密切联系，随时报送处理中即时出现的问题，第一时间由软件工程师做后台处理，涉及重大调整的由市局安排软件公司进行调整。村医APP系统使用日常问题若出现特殊情况需要解答和处理的，可以通过三个途径提交问题：（1）将故障信息（包括截屏和问题描述等）在维护群‘村村通交流群’里提交，维护系统工程师即时响应，并给以解答、处理（大部分村医已在群内）；（2）通过拨打4006702777医保系统服务热线，受理工程师进行电话解答，并安排处理；（3）搜索并打开手机微信小程序“银海云客服”，点击“故障申报”，选择“医院药店医保支付系统”，在报障机构栏填入卫生院医保编码后，即可提交相关故障信息及故障截屏。如果有不具备使用智能手机能力的村医，可到对应的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行费用上传。

（三）关于药品目录：在“费用录入”环节中选择需要结算的药品，可选择多种药品，每种药品可手动填写数量，根据具体提示操作即可。在选择结算药品时如果未查询到药品信息，是因为还未同步药品目录信息到手机上，此时，需要先到“药品目录下载”功能模块下，完成药品目录信息同步。2019年已实现了“医保村村通”用药目录与乡镇卫生院医保支付系统用药目录一致，由于国家医保目录的调整，可能短时间内会出现库存药品与变化后的目录不一致的情况，可在之后一段时间待系统完成自身更新后再次确认药品目录是否涵盖所需药品。同时，需要各医疗机构在采购库存药品时严格遵从医保目录用药规定，并优化采购方案，尽量减少不能上传的药品出现。

（四）关于查找功能和蓝牙读卡器性能问题：

属于软硬件连接速度、机器性能方面的问题，区医疗保障局已将系统使用中出现的各类问题及时汇总上报市医疗保险管理局、银海公司和信息中心，相信今后会逐步提升、逐渐完善。

（五）关于不能出具医保卡的情况处理：

医保卡是参保人的身份证明和记帐要件，参保人到定点医疗机构或者是村卫生室需上传报销数据时均应携带有效卡片，以保证录入数据的准确性和基金安全监管，否则难以证实和保障医保待遇。区医疗保障局将通过基层单位力量进一步加大宣传力度，提高村民携卡看病的意识，并结合当前推进电子医保卡后刷脸、扫码录入等手段，逐步实现多种介质身份认证，进一步简化程序、方便群众。

（六）关于村卫生室安装与卫生院相同的医保报帐系统：

因涉及硬件购置、网络运营商费用等，为减少不必要的开支，节约有限的资金最大限度用于解决参保病人的待遇，目前村卫生室均采用“村村通”系统开展工作。经与市局沟通反馈，目前医保系统无力挤占更多资金用于解决村级电脑设备。若村卫生室需要通过专线连接医疗保险信息系统，且愿意承担专线费用、维护费用等情况下，可通过区医疗保障局与银海软件公司和网络公司联系洽谈后完成安装使用。

三、下一步工作方向

（一）城乡居民门诊统筹报销工作的落实，需要乡镇卫生院、村卫生室的支持，区医疗保障局会就门诊统筹报销的经办管理、业务操作、基金安全等方面做好指导和宣传工作，以提高乡镇卫生院、村卫生室对参保人服务的主动性和积极性。

（二）区医疗保障局将继续积极向市级反映“医保村村通”使用过程中出现的问题，进一步完善和强化功能及模块。并通过协调联系银海及信息中心工程师，加大对乡村医生的培训和医保业务系统操作指导，推进我区基层医保工作质量提升，为最广大群众充分享受医保惠民政策而努力。

若有其他更多涉及具体专业操作的意见建议，欢迎随时与区医保部门及对口业务科室沟通讨论、提出见解，以便我们提高解答和办理落实的效率。

如有不妥，请给予批评指正，衷心感谢您对我们工作的支持。

联系人及联系电话：何丽萍   62122656

              昆明市东川区医疗保障局

            2020年10月30日