昆明双佛矿业有限公司“8·03”触电事故

调查报告

2020年8月3日下午，昆明双佛矿业有限公司在东川区汤丹镇清水河铜矿1905m中段（14#硐）内发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失93万元。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，东川区人民政府于8月12日批准成立昆明双佛矿业有限公司“8·03”触电事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急局局长普红任组长，区公安局、区总工会、区人社局、汤丹镇等单位人员组成，邀请区纪委监委参加。事故调查组经过现场勘查、询问相关人员、查阅资料、分析论证等方式查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了有关责任人员和责任单位的责任并提出处理建议，分析了事故暴露出的问题并提出事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位情况

（一）昆明双佛矿业有限公司基本情况

昆明双佛矿业有限公司（以下简称“双佛公司”）成立于2006年3月，属地方民营企业，位于昆明市东川区汤丹镇风景村，统一社会信用代码为91530113784631635W，法定代表人张启东。双佛公司经营范围主要是铜矿浮选的生产经营活动、工矿工程建筑、矿山设备、矿产品销售、矿山技术咨询服务。公司下设办公室、生产技术部、安全环保部、设备能源部、保卫部、人力资源部、矿山片区，选厂、质检站等9个部门。公司现持有原昆明市安全生产监督管理局颁发的金属非金属矿山采掘施工作业安全生产许可证（许可证号：FM05301132017042100000045，有效期限至2021年10月30日），以及昆明市住房和城乡建设局颁发的建筑业企业资质证书（证书编号D353010177，有限期限至2021年3月23日），资质类别及等级为建筑工程施工总承包叁级、矿山工程施工总承包叁级，双佛公司证照合法有效。

（二）昆明市东川金水矿业有限责任公司

昆明市东川金水矿业有限责任公司（以下简称“金水公司”）成立于2001年10月，属地方民营企业，位于昆明市东川区新村路南段，统一社会信用代码为915301137312171821，法定代表人张环宇。金水公司经营范围主要有铜矿开采、铜矿浮选，冰铜冶炼，矿山机械等。公司下设安全环保部、财务部、人力资源部、宣传部。金水公司名下现有昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿、昆明市东川金水矿业有限责任公司云南省昆明市东川区清水河铜矿等矿山。其中，清水河铜矿采矿许可证由云南省国土资源厅颁发，生产规模3万吨/年，开采深度1794m至2332m，有效期限至2024年6月5日；昆明市应急管理局颁发了安全生产许可证（许可证号：FM05301132019091612000041，有效期限至2022年12月3日），金水公司证照合法有效。

（三）两家公司合作关系

2015年6月5日，金水公司与双佛公司签订《合作开发协议》，协议中明确：“昆明市东川金水矿业有限责任公司作为甲方以云南省昆明市东川区清水河铜矿的采矿权入股昆明双佛矿业有限公司，占15%的股份，按公司法享有股东权益，昆明双佛矿业有限公司作为乙方以其实体投资，占85%的股份，并进行工商注册登记。甲方不参与乙方生产经营和管理，但可以监督采矿证使用情况，以及昆明双佛矿业有限公司承担生产经营过程中的安全主体责任，昆明市东川金水矿业有限责任公司不承担任何责任”。

二、事故基本情况

（一）事故发生时间

2020年8月3日下午17时左右。

（二）事故发生地点

昆明市东川金水矿业有限责任公司清水河铜矿1905m中段（14#硐）内。

（三）事故发生单位

昆明双佛矿业有限公司（以下简称双佛公司）。

（四）事故现场情况

事故发生在昆明市东川金水矿业有限责任公司云南省昆明市东川区清水河铜矿1905m中段（14#硐），位于昆明市东川区汤丹镇姑庄村（103°00′E，26°11′N)。1905m中段属于汽车运输巷道，全长约60米，巷道横断面为4m×4m，巷道40米至端头处存在大量积水，水深约0.4米，巷道内照明设施正常，岩层稳固。1905m巷道端头设置卸矿槽和溜矿井与上部1961m中段联通，用于装载和运输1961m中段采出的矿石。溜矿井和卸矿槽内堆有矿石，通过钢材拦挡，在卸矿槽左侧设有一放矿工作平台，平台通过梯子上下，平台上安装电气控制柜，控制柜分流一条线路连接放矿工作平台下方左侧边帮上的断路器（额定电压380V，额定电流100A，额定温度40℃），现场通过万用表测得该电源线路电压为448V。从断路器引出约6米长线路至潜水泵，潜水泵斜倾在左侧边帮积水中，已连接抽水管向积 积水区域外铺设。

（五）事故发生及救援经过

2019年4月，双佛公司矿山、选矿厂全面停产，2020年7月14日，双佛公司召集员工返岗准备复产，经过9天的安全教育培训后，组织员工开使复工复产前的检修工作。2020年8月3日上午，双佛公司早调会结束后，检修班班长尤X安排陈X森（死者）和片区长助理李X到1905m中段（14#硐）开展检修工作，要求对井下所有设施设备进行检查维修，发现的问题根据具体情况处理。陈X森和李X两人到1905m中段（14#硐）检查后，发现硐内大量积水且积水较深，需要抽水作业。出硐后，陈X森和李X从公司设能部找来一台潜水泵，并于下午16时左右携带潜水泵等设备进入硐内，准备开展抽水作业（该潜水泵额定功率3000W，额定电压380V）。陈X森和李X将潜水泵搬至硐内积水处的抽水点后，李X负责安装潜水泵的抽水管，陈X森负责连接潜水泵的电源线路（陈X森在双佛公司一直从事电工作业）。李X将抽水管安装完毕后，在硐内没有积水的地方休息，等待陈X森连接完潜水泵的电源线路。潜水泵电源线路连接完后，按照习惯，陈X森打开断路开关送电测试潜水泵是否正常，李X看见潜水泵能正常抽出水后，陈X森停止送电测试，和李X继续把抽水管铺设到硐口。下午17时左右，潜水泵的抽水管铺设完毕，陈X森、李X两人一同回到硐内，李X收拾安装工具，陈X森到断路开关处送电。当李X收拾好工具准备出硐口，行走到距硐口约30米处，听见陈X森喊叫了一声，李X立即折返并呼喊陈X森的名字，但是陈X森无回应。李X走到积水边看到陈X森倒在巷道左侧的潜水泵旁边，李X从巷道右侧绕经槽口下方至断路开关处将潜水泵电源断开，来到陈X森旁边，扶起陈X森发现没有意识，李X立即对陈X森实施心肺复苏，持续3至4分钟，陈X森仍无反应。李X随即跑到硐口打电话给尤X，尤X叫上安全调度员胡X有到现场再次施救，陈X森仍无任何反应，三人把陈X森抬出硐口，放到皮卡车上送往汤丹镇卫生院抢救，同时拨打120急救电话。在汤丹镇三岔路口遇到救护车，经医生现场抢救40分钟后宣布陈X森抢救无效死亡。

（六）事故报告和善后处置情况

事故发生后，李X通过电话向片区长魏X武报告，魏X武联系了120急救，并打电话向公司副总经理王X汇报。抢救无效后，魏X武安排保卫部主任袁X伟上报汤丹镇派出所，王X打电话向东川区应急管理局报告，东川区应急管理局接到报告后，主要领导立即安排相关工作人员赶赴现场核实情况并按规定逐级上报。

2020年8月4日，双佛公司与陈兴森亲属签订了《赔偿协议书》，事故善后事宜妥善处置。

（七）人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡，死者陈X森，男，汉族，家住昆明市东川区汤丹镇姑庄村委会新X房小组XX号附X号，身份证号530113XXXXXXXX0313。

（八）直接经济损失

事故造成直接经济损失93万元。

（九）事故等级

一般事故。

三、事故原因

（一）直接原因

1.所使用的潜水泵漏电。事故调查组对该潜水泵进行现场实验，确定该潜水泵漏电。经测，潜水泵使用423V动力电源运行时，潜水泵附近水域电压为310V。

2.陈X森在安装和使用潜水泵时，未严格按照《金属非金属矿山安全规程》（GB16423—2006）和公司制定的《安全操作规程》，潜水泵未实施接地保护；未遵守潜水泵使用方法及注意事项，在潜水泵运行过程中，进入潜水泵附近水域，造成陈X森触电死亡。

（二）间接原因

1.作业人员违规违章作业。

李X作为作业人员兼监护人，未认真履行安全监护职责，陈X森在安装潜水泵过程中，未及时发现陈X森的违规行为；潜水泵运行过程中，未制止陈X森进入潜水泵附近水域。

2.事故单位安全管理不到位。

（1）未严格履行危险作业审批制度。双佛公司设能部和安环部未严格执行公司制定的危险作业审批制度，陈X森、李X使用潜水泵抽水作业的临时用电未经审批，仅通过电话和口头安排确认，即进行临时用电作业。

（2）设备管理不到位。双佛公司对设备安全管理不到位，未按照制度对设备进行日常维护、保养、检测，未建立潜水泵的使用、检测、维修保养等记录台账，潜水泵在维修后未进行质量检查验收，就投入使用。

（3）特种作业人员管理不到位。陈X森作为公司的电工作业人员，持有的特种作业资格证（维修电工操作证）有效期限至2020年6月20日，资格证书到期后，未按公司制定的特种作业管理制度及时组织培训重新取证，仍然违规安排上岗作业。

四、事故性质

经调查认定，昆明双佛矿业有限公司“8·03”一般触电事故是一起责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）因在事故中死亡、免于追究责任的人员

陈X森，昆明双佛矿业有限公司检修组作业人员，在该起事故中，未按照《金属非金属矿山安全规程》（GB16423—2006）和公司制定的《安全操作规程》对潜水泵实施接地保护；未遵守潜水泵使用方法及注意事项，在潜水泵运行过程中，进入附近水域，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中已死亡，依法免于追究责任。

（二）建议实施行政处罚的单位及人员

1.昆明双佛矿业有限公司，安全管理不到位，未严格履行危险作业审批制度，在未经审批的情况下，进行临时用电作业；设备安全管理不到位，未按照制度对设备进行日常维护、保养、检测，未建立潜水泵的使用、检测、维修保养等记录台账，潜水泵在维修后未进行质量检查验收，就投入使用；特种作业人员资格证书到期后，未及时组织培训重新取证，违规安排上岗作业，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由东川区应急管理局对昆明双佛矿业有限公司给予行政处罚。

2.李X，昆明双佛矿业有限公司片区长助理（作业人员兼监护人），未认真履行安全监护职责，未及时发现和制止陈兴森的违规行为，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家应急管理部令第15号）第四十五条第（一）项的规定，建议由东川区应急管理局对李X给予行政处罚。

3.李X，昆明双佛矿业有限公司安全环保部副主任（主持和全面负责安环部工作），履行安全生产管理职责不到位；未执行公司制定的特种作业管理制度和危险作业审批制度，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议由东川区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，暂停李X的安全生产管理资格。

4.聂X富，昆明双佛矿业有限公司设能部主任，未认真履行公司制定的《设备安全管理制度》，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家应急管理部令第15号）第四十五条第（一）项的规定，建议由东川区应急管理局对聂X富给予行政处罚。

六、事故防范措施

（一）东川区应急管理局要组织全区非煤矿山企业召开安全生产会议，及时通报本次事故，对企业进行警示教育。其它各行业严格按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”的总体要求，强化安全监管，开展安全检查，严格督促企业落实安全主体责任，防止各类安全事故发生。

（二）昆明双佛矿业有限公司应暂停矿山现场的检修作业，立即对矿山所有设施设备开展隐患排查，按照相关法律法规的要求，对安全设备进行维护、保养、检测，并做好记录，保证设备正常运转。隐患整改完毕后，报请东川区应急管理局复查验收，方能恢复生产。

（三）昆明双佛矿业有限公司要在全公司通报本次触电事故，对公司员工开展安全警示教育，针对此次事故暴露出的问题举一反三，深入查找问题根源，采取有效措施督促各部门严格落实规章制度，加强现场安全管理和隐患排查治理，强化员工安全意识教育，深入开展反“三违”专项行动，坚决杜绝再发生因违章指挥、违规作业造成的事故。

附注：

1.《金属非金属矿山安全规程》（GB16423—2006）第6.5.6.1条：“井下所有电气设备的金属外壳及电缆的配件、金属外皮等，均应接地。巷道中接近电缆线路的金属构筑物等也应接地”。

2.《中华人民共和国安全生产法》第九十三条：“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”。

3.《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”。

4.《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家应急管理部令第15号）第四十五条第（一）项：“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处一万元以上三万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处一千元以上一万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的”。

事故调查组（成员签字）：

昆明双佛矿业有限公司

“8·03”触电事故调查组

2020年9月22日