昆明润嘉水利水电工程有限公司2·26车辆伤害事故调查报告

2020年2月26日，昆明润嘉水利水电工程有限公司在实施铜都街道块河村自然能提水工程时发生一起装载机侧翻致1人死亡的事故。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，东川区人民政府于3月4日批准成立“昆明润嘉水利水电工程有限公司铜都街道块河自然能力提水工程2·26车辆伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急管理局局长普红任组长，区应急管理局、区公安局、区人力资源和社会保障局、区总工会、区监察委、铜都街道为成员单位，负责事故调查工作。事故调查组经过现场勘查、询问相关人员、查阅资料、分析论证等方式查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了有关责任人员和责任单位的责任并提出处理建议，分析了事故暴露出的问题并提出事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生时间

2020年2月26日13时30分左右。

（二）事故发生地点

东川区铜都街道办事处块河村块河大桥旁（图1）。

（三）事故类别

车辆伤害事故。

（四）事故发生单位

昆明润嘉水利水电工程有限公司。

（五）事故现场情况

 事故现场位于块河大桥西侧桥头附近，块河自然能力提水工程泵房后。一辆装载机左侧着地侧翻在泵房后的施工道路旁，铲斗朝南、车尾朝北，铲斗为抬升状，着地侧车门为关闭状态，车窗玻璃破碎散落地上，地上有血迹。装载机其他部位未见破损、形变等。装载机两后轮外边缘之间距离1.75米，前后轮轴距2.3米。铭牌载明，该装载机为山东鲁宇重工机械有限公司生产，产品型号926，额定载荷1600KG。施工道路是一条南北向傍山坡土路，宽约3米，道路南端临近尽头处为一上坡段，上坡路面长6.2米，宽2.2米，坡面角平均17度，路面不平整。坡底西侧傍山处有一不规则的侧向凸出土包，长约0.9米、高约0.7米，土包有明显的轮胎刮擦痕迹。坡顶处是层板和方木围成的混凝土浇筑模板，模板高于路面1.8米。模板内堆有约三分之一高度的未凝固混泥土。（图2）

（六）事故发生经过

2020年2月26日上午，韩X祥带领施工人员刘X祥、刘X良、冯X福等人在铜都街道块河村自然能提水工程泵房后进行施工作业，因施工用的装载机故障停用，韩X祥委托刘X祥电话联系以400元的价格租用查X文的装载机到工地使用。中午12时左右，查X文驾驶装载机（山东鲁宇重工机械有限公司生产，型号926）到施工工地进行铲运混凝土作业。13时左右，林X荣驾驶拖拉机运送水泥到工地，查X文驾驶装载机装运了一铲水泥后下车休息。接着，刘X良就自行进入该装载机驾驶室驾驶装载机装运了一次水泥到施工现场后，又继续驾驶装载机铲运混凝土倒入现场模板内。在倒车时，装载机右侧车轮碾压山坡脚处的凸出土包，致使装载机向左侧倾覆，刘X良被困驾驶室内。

（七）救援及报告情况

刘X祥、刘X平、冯X福等现场人员看到装载机侧翻后，刘X平拨打120急救电话，几人将刘X良从驾驶室里抬出，又用支模用的层板把刘X良抬到块河大桥东侧桥头处以便等候120急救人员。经120急救中心急救人员到达现场后确认刘X良开放性颅脑损伤已死亡。韩X祥随后打电话向铜都街道水务中心负责人桂X报告，铜都街道、应急管理局人员接报后立即赶到现场进行处置。

（八）伤亡人员情况

事故造成1人死亡，死者刘X良，男，38岁，身份证号530113XXXXXXXX1619，家住东川区铜都镇块河村委会七组X号。

（九）直接经济损失

事故造成直接经济损失72万元。

二、工程项目情况

发生事故的是东川区铜都街道块河村自然能提水工程项目，建设单位系昆明市东川区人民政府铜都街道办事处。属东川区人民政府扶贫开发项目，由政府资金投资建设，总投资420万元。工程项目以设计施工总承包进行公开招标，昆明润嘉水利水电工程有限公司、淼汇能源科技（上海）有限公司中标。工程于2019年6月1日开工建设，11月23日完工，12月6日，建设单位组织了竣工验收。验收后由于事故发生处因水流冲刷存在危及管道安全的隐患，建设单位又要求施工单位进行隐患排除施工，在施工过程中发生事故。

施工单位：昆明润嘉水利水电工程有限公司。法定代表人马X，营业执照合法有效，持有昆明市住房和城乡建设局颁发的建筑业企业资质证书，具有水利水电工程施工总承包三级资质；持有昆明市住房和城乡建设局颁发的安全生产许可证，许可证在有效期。

监理单位：云南盛翔工程建设监理咨询有限公司。公司营业执照合法有效，持有住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》和水利部颁发的《水利工程建设监理单位资质等级证书（水利工程施工监理丙级）》，资质证书在有效期，符合《水利工程建设监理单位资质管理办法》中该等级可承担业务范围的规定。监理单位组建了监理机构对东川区铜都街道块河村自然能提水工程实施监理，总监理工程师具有相应监理资格证书，监理机构基本按照《水利工程施工监理规范》（SL288-2014）和《水利工程建设监理规定》（水利部令28号）的规定履行了施工安全监理职责。

三、事故原因分析

（一）直接原因

刘X良擅自驾驶装载机，在倒车时操作不当致使装载机侧翻造成事故发生。

（二）间接原因

1.事故单位施工现场管理不到位。施工现场的机械设备未安排专人进行管理^①，未按照公司制定的《设备设施管理制度》执行“定机、定人、定岗位制度”。

2.施工单位对施工作业人员安全教育培训不到位。施工单位于2月26日租用查X文及其装载机到工地进行施工作业，查X文到工地后施工单位未对其进行安全教育或安全技术交底就进行施工作业。

3.施工场地运输道路尽头路段纵坡度过大，约为29%，超出规范规定数值^②。

四、事故性质

经调查认定，昆明润嘉水利水电工程有限公司铜都街道块河自然能提水工程2·26车辆伤害事故是一起责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）刘X良，无安全意识，擅自驾驶装载机，操作不当造成事故，对事故发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，不再追究责任。

（二）韩X祥，昆明润嘉水利水电工程有限公司安排的施工现场负责人，未严格督促施工人员落实安全生产管理制度，未组织对临时雇用的施工人员进行安全教育培训，对现场施工人员管理不到位，对事故发生负有责任。建议由昆明润嘉水利水电工程有限公司按照公司相关规定进行处理^③。

（三）昆明润嘉水利水电工程有限公司，安全管理不到位，对施工作业人员安全教育培训不到位，未安排专人管理机械设备，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对其实施行政处罚。

（四）铜都街道办事处农业综合服务中心水务分中心，负责组织实施块河村自然能提水工程，所编制的保障安全生产措施方案未按规定进行备案;未按规定在工程概算和承包合同中确定安全作业环境及安全施工措施所需费用^④。建议铜都街道对水务分中心进行通报批评，督促加强建设项目安全管理。

六、防范措施

（一）昆明润嘉水利水电工程有限公司在公司内组织开展警示教育，通报“2·26”事故，对公司承建的其他在建项目开展事故隐患排查，加强施工现场安全管理。

（二）铜都街道办事处在辖区内对事故进行通报，组织各办（中心）、所、村委会（社区）等对所管辖的在建工程项目进行安全检查，督促施工单位严格落实安全措施，加强现场安全管理。

（三）各乡镇、街道加强对扶贫建设项目的安全管理，严格按照相关法律法规、部门规章的规定履行安全生产责任，督促施工单位、监理单位做好安全生产工作。

注：①《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第三十四条第二款 施工现场的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件必须由专人管理，定期进行检查、维修和保养，建立相应的资料档案，并按照国家有关规定及时报废。

②《水利水电工程施工安全防护设施技术规范》（SL714-2015）4.1.1施工场内汽车运输道路应符合以下规定

1 道路纵坡度不宜大于8%，个别短距离地段最大不得超过15%；

③《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条 生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

④《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第八条　建设单位在编制工程概算时，应当确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。 《水利工程建设安全生产管理规定》（水利部令第26号）第八条　项目法人不得调减或挪用批准概算中所确定的水利工程建设有关安全作业环境及安全施工措施等所需费用。工程承包合同中应当明确安全作业环境及安全施工措施所需费用。

第五十四条 违反本条例的规定，建设单位未提供建设工程安全生产作业环境及安全施工措施所需费用的，责令限期改正；逾期未改正的,责令该建设工程停止施工。

建设单位未将保证安全施工的措施或者拆除工程的有关资料报送有关部门备案的，责令限期改正，给予警告。