云南金沙矿业股份有限公司电力公司1·27触电事故调查报告

2020年1月27日上午，云南金沙矿业股份有限公司电力公司检修队外线组发生一起触电事故，造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，东川区人民政府于2月4日批准成立“云南金沙矿业有限公司电力公司1·27触电事故调查组”（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急管理局局长普红任组长，应急管理局、区公安局、区人力资源和社会保障局、区总工会、区监察委、区工科信局、区发改局等单位派人组成，邀请区人民检察院、东川供电局参加，负责事故调查工作。事故调查组经过现场勘查、询问相关人员、查阅资料、分析论证等方式查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了有关责任人员和责任单位的责任并提出处理建议，分析了事故暴露出的问题并提出事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生时间

2020年1月27日上午9时31分左右。

（二）事故发生地点

菜园变电站663化工线路3＃电线杆（昆明市东川区汤丹镇元宝村原老木工厂），距菜园变电站约150米左右。

（三）事故发生单位

云南金沙矿业股份有限公司电力公司（以下简称金沙电力公司）。

（四）事故现场情况

事故发生地点位于昆明市东川区汤丹镇元宝村云南金沙矿业股份有限公司电力公司菜园变电站南偏东侧150米左右下方山坡菜园变电站663化工线路3＃电线杆，3＃杆在自北向南线路转自东向西转角处，杆塔为环形断面钢筋混泥土电杆。电杆顶端至地面高7.2米，基础是原状土基础，基础南侧有高约2米的下向台阶。电杆基础周边零散放置着安全带一根，脚扣一副，安全绳，圈状铝绞线，帆布手套1双;安全带完好。电杆南侧下方台阶上散落安全帽2顶，帆布手套1双，手套正面有灼烧痕迹。电杆顶部有4根横担（分上、中、下三台，中间2根水平排布），横担上下之间间距约0.5米，自上而下分别为南北向、东西向、南北向。顶部横担长约0.3米，横担上安装一个瓷绝缘子；中、下横担长约1.2米。2号杆至3号杆的导线连接在中间横担瓷绝缘子上，C相导线通过过引线连接顶部横担上。中间北侧横担和C相线路绝缘子导线拴结扣处有放电灼烧痕迹。死者位于3#电杆南侧高约2米的下向台阶处，头朝东偏南呈仰卧状。

（五）事故发生及救援经过

2020年1月27日上午8:30分，金沙电力公司检修队外线组组长高X宝带领外线工杨X友和尹X良准备好材料，计划对杨X友1月26日巡检发现的663化工厂线3#点电杆导线脱出绝缘子故障及其他线路问题进行检修。高X宝、杨X友和尹X良三人乘坐赵X驾驶的汽车前往菜园变电站，到达菜园变电站后，高X宝安排杨X友和尹X良两人去处理3#点故障，高X宝打电话联系电力调度胡X娟，申请663化工厂线转检修状态。杨X友和尹X良带上工具步行前往3#点电杆，高X宝和赵X驾车继续前往小团山处理其他问题。电力调度胡X娟打电话到菜园变电站通知值班人员将663化工厂线转检修、合上线路侧接地刀。菜园变电站刘X在杜X燕监护下按调度指令完成操作，并对开关柜前门线路侧隔离开关进行验电，确认无电后电话回复胡X娟663化工厂线已转检修。9:21分胡X娟电话告知高X宝线路已处检修，可以开始工作。高X宝随即电话通知杨X友可以上杆工作，并强调安全事项。杨X友接到高X宝电话后，尹X良就系好安全带、脚扣，携带起吊绳、滑轮、验电笔开始上杆。9：28分尹X良上到最下一根横担下，杨X友提醒尹X良验电，尹X良验完3#和4#杆之间的A、B相无电，就将验电笔扔下给杨X友。杨X友在杆下开始准备吊接地线，此时杨X友听到电杆上面有电流的声音，抬头看到尹X良一只手抓住中间靠北侧横担（两根东西走向，平行夹住3号杆），一只手抓住C相线路3号杆西侧（2号杆来向方）绝缘子导线拴结扣处，出现弧光，大约10秒左右，尹X良被甩开C相线和横担后掉落地面，翻滚到下一个地台。杨X友急忙打电话给高X宝告知尹X良触电从杆上摔下。随后杨X友将尹X良放平进行心肺复苏。10多分钟后，高X宝、赵X、和X全赶到现场参与抢救，赵X拨打120电话请求救援。10:11分120急救人员到达现场对尹X良进行抢救，大约半个小时后，医生现场宣布尹X良死亡。

（六）死亡原因分析。

因家属拒绝尸检，结合法医尸表检验情况、120现场抢救记录及事故发生情况分析，尹X良在攀爬663化工厂线3#杆过程中，一只手触碰到带电C相线路，另一只手触碰到绝缘子横担，横担与3#杆北面拉线连接，拉线与大地连接，形成回路，造成触电身亡。（经对3号杆上中间横担、C相导线放电痕迹勘验，现场施救医生查验、法医尸表检验确认，死者除两只手外无触电受伤痕迹），高空触电（6kV）坠落后造成死亡。

根据查阅相关资料，50－80mA 呼吸困难,心房开始震颤，90－100mA 呼吸麻痹,三秒钟后心脏开始麻痹,停止跳动。如100mA的电流通过人体1s，可足以使人致命，因此致命电流（人体在较短的时间内危及生命的电流称为致命电流）为50mA。人的双手间的电阻是1000～5000Ω，理论计算尹X良触电时通过其双手间的电流最小为1.2A（I＝u/Ω）,因此，尹X良的死亡原因应系触电（120现场初步诊断为急性呼吸心跳骤停死亡，符合触电死亡特征）。

  （七）事故报告和处置情况

   事故发生后，赵X报告金沙电力值班领导和X全，和X全接到报告后立即赶到现场组织抢救。10:01安全环保部王X允报告金沙矿业安环部主任陈X华，陈X华随即向金沙矿业值班领导莫X苏报告。10:23分莫X苏电话报告东川区应急管理局，赵X向东川区公安局报案。东川区应急管理局接到报告后主要领导即安排带班领导及相关人员赶赴现场核实情况并按规定逐级上报。

   金沙电力公司与死者家属于2020年2月6日签署工伤死亡赔偿协议，对死者善后事宜妥善处置。

（八）伤亡人员情况

事故造成1人死亡，死者尹X良，男，汉族，家住昆明市宜良县阳宗镇新街村委会大营X号，身份证号532423XXXXXXXX1233。

（九）直接经济损失

事故造成直接经济损失110.5148万元。

二、事故单位基本概况

（一）云南金沙矿业股份有限公司电力公司基本情况

云南金沙矿业股份有限公司电力公司位于昆明市东川区汤丹镇大坪地社区，成立于2001年，是云南金沙矿业股份有限公司的下属分公司，前身为东川矿务局金沙电力，是集水力发电、供电、配电为一体的综合性服务公司，承担云南金沙矿业股份有限公司下属各单位生产、生活用电的调度、供应和业务保安工作。由水力发电、供配电、线路构成金沙电网，金沙电力现有职工54人，领导班子2人，经理助理1人，设有一厂一队、六部二室一工会。

云南金沙矿业股份有限公司电力公司营业执照统一社会信用代码915301139XXXX6645，电力业务许可证编号1063009－00568均在合法有效期内。

（二）事故线路（663线）及相关线路（662线）基本情况

663化工厂线于上世纪60年代由当时东川矿务局架设，产权、管理和运行维护均归属云南金沙矿业股份有限公司电力公司。

662小河线架设于2006年，由云南金沙矿业股份有限公司电力公司和昆明汤丹冶金有限责任公司共同建设，线路的产权、管理及运行维护归属云南金沙矿业股份有限公司昆明汤丹冶金公司，2008年昆明汤丹冶金有限责任公司成为独立法人，2017年云南金沙矿业股份有限公司内部整合，昆明汤丹冶金有限责任公司重新并入云南金沙矿业股份有限公司，云南金沙矿业股份有限公司把662小河线的产权、管理及运行维护划入金沙矿业股份有限公司电力公司。

三、事故原因及事故性质

（一）直接原因

1.尹X良在攀爬663化工厂线3#杆过程中，违反操作规程，验电时未戴绝缘手套，未按操作规程逐项验电完全（C相未验电），未按要求悬挂安全带，在未装设接地线的情况下触碰到带电C相线路^①，造成触电坠地身亡。

2.663化工厂线C相与662小河线C相交叉跨越处（662小河线15#、16#与663线36#、37#之间）由于下雪（1月25日零晨东川突降大雪）造成两线C相搭接使663线C相全线意外带电。

1.作业人员违章操作。

（1）作业人员兼监护人杨X友未严格督促尹X良按规范操作，未在确认工作班成员确无触电危险的情况下做其他工作^②（开始准备吊接地线）。

（2）外线作业班班长高X宝在处理663线3#杆B相隐患作业时未履行作业许可（作业票）制度^③，其认为是抢修作业，没有填写作业许可票。

2.云南金沙矿业股份有限公司电力公司对事故隐患排查不彻底。

（1）未对事故及相关线路认真进行隐患排查，未发现662小河线路15#—16#与663化工厂线路36#—37#区间交叉跨越处两线的C相由于下雪造成搭接。

（2）662小河线路15#—16#与663化工厂线路36#—37#区间交叉跨越处未达到66kV及以下架空电力线路设计规范2米的安全距离^④。

（3）菜园变电站663线高压开关柜安装后未认真组织验收、试验，未发现菜园变电站663线高压开关柜的接地线连接错误，导致接地保护失效。

3.云南金沙矿业股份有限公司电力公司安全管理制度不完善和安全管理制度未严格落实。

（1）公司安全管理制度中未明确抢修作业的范围、保障措施。

（2）公司未严格督促作业人员认真履行作业许可（作业票）制，未严格督促作业人员正确使用劳动保护用品。

（3）未按规范要求在线路停电工作前，断开危及线路停电作业，且不能采取措施的交叉跨越的断路器、隔离开关和熔断器^⑤。

（三）事故性质

经调查认定，云南金沙矿业股份有限公司电力公司1·27触电事故是一起责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）云南金沙矿业股份有限公司电力公司

云南金沙矿业股份有限公司电力公司，安全管理不到位，抢修作业制度、保障措施不完善，未严格督促作业人员落实危险作业许可（作业票）制度，隐患排查不彻底、未及时消除事故隐患，未严格督促作业人员按照规定佩戴劳动保护用品，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定^⑥，建议由区应急管理局对其实施行政处罚。

（二）相关人员

尹X良，云南金沙矿业股份有限公司电力公司检修队外线组作业人员，从事该工种12年，严重违章操作，对事故发生负有主要责任。鉴于在事故中已死亡，不再追究责任。

和X全，云南金沙矿业股份有限公司电力公司负责人（副总经理主持工作），未及时组织修定完善本单位安全生产规章制度和操作规程，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，履行法律规定的安全生产管理职责不到位，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 第一项的规定^⑦，建议由区应急管理局对其实施行政处罚。

高X宝，云南金沙矿业股份有限公司电力公司检修队外线班班长（现场负责人），作业过程中未履行作业许可，违反操作规程，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家应急管理部令第15号）第四十五条第一项的规定^⑧，建议由区应急管理局对其实施行政处罚。

杨X友，云南金沙矿业股份有限公司电力公司检修队外线作业人员兼监护人，作业过程中未履行作业许可，未认真履行监护职责，违反操作规程，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家应急管理部令第15号）第四十五条第一项的规定，建议由区应急管理局对其实施行政处罚。

五、事故防范措施

（一）由于机构改革职能调整，区政府进一步明确电力行业政府主管部门，加强日常的监管、督促、指导，加大对电力行业安全生产违法违规行为的处罚力度。

（二）云南金沙矿业股份有限公司电力公司要认真汲取事故教训、举一反三、查缺补漏，进一步加强安全生产工作。

1.进一步完善安全生产各项安全管理制度，从制度上堵塞管理漏洞；

2.严格落实安全生产责任制考核，严格落实安全生产各项管理制度；

3.进一步加强安全隐患排查整治，全面开展安全风险隐患排查整治，从根本上消除消除物的不安全状态，真正实现本质安全；

4.加强高风险作业的管控，特别是要狠抓各项安全保障措施的落实，严厉惩处各种违章作业行为，全面杜绝人的不安全行为。

事故调查组（成员签字）：

2020年3月11日

注：

①电力安全工作规程电力线路部分(GB26859-2011)

6.3.2 直接验电时应使用相应电压等级的验电器在设备的接地处主相验电。验电前，验电器应在有电设备上确证验电器良好。高压直流线路和330kV及以上的交流线路，可使用带金属部分的绝缘棒或专用的绝缘绳逐渐接触导线，根据有无放电声和火花的验电方法，判断线路是否有电，验电时应戴绝缘手套。

6.3.4 对同杆塔架设的多层、同一横担多回线路验电时，应先验低压、后验高压，先验下层、后验上层，先验近侧、后验远侧。

6.4.2 人体不应碰触未接地的导线。

9.2.1 高处作业应使用安全带，安全带应采用高挂低用的方式，不应记挂在移动或不牢固的物件上。转移作业位置时不应失去安全带保护。

9.4.5 在杆塔上移位及杆塔上作业时，不应失去安全保护。

②电力安全工作规程电力线路部分(GB26859-2011)

5.5.4  专责监护人： 

 c） 监督被监护人员执行本标准和现场安全措施，及时纠正不安全行为。

5.7.2  工作负责人、专责监护人应始终在工作现场，对工作班成员进行监护。线路停电工作后，工作负责人在工作班成员确无触电危险的情况下，可以一起参加工作。

③电力安全工作规程电力线路部分(GB26859-2011)

5.1.1 安全组织措施作为保证安全的制度措施之一，包括工作票、工作的许可、监护、间断和终结等。工作票签发人、工作负责人（监护人）、工作许可人、专责监护人和工作班成员在整个作业流程中应履行各自的安全职责。

④66kV及以下架空电力线路设计规范(GB 50061-2010)

⑤电力安全工作规程电力线路部分(GB26859-2011)

 6.2.1 线路停电工作前，应采取下列措施：  a） 断开发电厂、变电站的线路断

路器和隔离开关； b） 断开工作线路上各端断路器、隔离开关和熔断器；  c） 断开危及线路停电作业，且不能采取措施的交叉跨越、平行和同杆塔线路的断路器、隔离开关和熔断器；

⑥《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条

发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:

（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

......

⑦  《中华人民共和国安全生产法》第九十二条

生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；

.......

⑧《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家应急管理部令第15号）第四十五条　

生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：

（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；

......