云南恩途建设工程有限公司昆明市东川区

轿子山水库南干渠3标工程项目部11·25

车辆伤害事故调查报告

2019年11月25日下午，云南恩途工程建设有限公司昆明市东川区轿子山水库南干渠3标工程项目部在施工过程中发生1起车辆(装载机)伤害事故，造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，东川区人民政府于12月4日批准成立“云南恩途建设工程有限公司轿子山引水南干渠工程3标段11·25装载机伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急管理局局长普红任组长，区应急管理局、区公安局、区人力资源和社会保障局、区总工会、区监察委、区水务局、乌龙镇人民政府为成员单位，负责事故调查工作。事故调查组经过现场勘查、询问相关人员、查阅资料、分析论证等方式查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了有关责任人员和责任单位的责任并提出处理建议，分析了事故暴露出的问题并提出事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生时间

2019年11月25日下午16时55分左右。

（二）事故发生地点

昆明市东川区乌龙镇马店村东方箐小组。

（三）事故类别

车辆伤害事故。

（四）事故发生单位

云南恩途建设工程有限公司昆明市东川区轿子山水库南干渠3标工程项目部。

（五）事故现场情况

事故发生地点位于乌龙镇马店村委会东方箐小组穿村公路东侧450米左右西东走向冲沟沟坡北侧，施工单位沿山坡横向开挖东西向的管道平台，开挖作业面在平台东端。已开挖出的平台平均宽约4米，依等高线布置；平台西南侧为冲沟，北侧边坡高约8米，坡面角约70度；挖掘作业面到倾倒土方处路面略呈反S形弯，距离约80米。肇事装载机车头朝西南方向停放，铲斗内装满土石向右侧倾斜，死者位于装载机左前轮前约2米的边坡脚处，面朝边坡呈俯卧状。

（六）事故发生及救援经过

2019年11月25日，云南恩途建设工程有限公司昆明市东川区轿子山水库南干渠3标工程项目部施工作业人员伍X波、杨X飞2人在位于乌龙镇马店村东方箐小组下方的施工作业地点进行开挖管道平台作业。伍X波驾驶挖掘机沿已开挖的平台尽头处向前挖掘，将土方挖松，之后由杨X飞驾驶装载机从作业面处将挖好的土方铲运至距作业面约80米的平台边倾倒至山坡下。下午16时许，伍X波完成开挖后，将挖掘机驾驶至距作业面约150米处已开挖的平台边缘停放好，到施工区域南面的空地休息。杨X飞驾驶装载机（厦门厦工机械股份有限公司生产的XG953Ⅲ型，车身宽3米、长7米）至作业面开始铲运土石。开挖出的平台平均宽约4米，完成铲装后装载机只能以倒车的方式倒退至倾倒土方处倾倒。至16时50分左右，杨X飞驾驶装载机从作业面铲装满一斗土石开始倒车。由于右侧是山崖，在倒车时杨正飞只顾看右侧。倒至临近倾倒地点时，装载机左侧轮胎紧靠平台边坡挤压到在此处避让的村民王X金，杨X飞未发觉，仍将装载机继续倒至倾倒地点停车将铲斗朝向右侧准备倾倒土方，此时杨X飞才发现装载机左前方约2米处有人扑倒在平台边坡坡脚处。杨X飞意识到装载机压到人，随即熄火下车去找伍X波告诉装载机压到人，伍X波打电话（17时整）向现场管理人员潘X中报告，随后叫上附近施工人员王X科到现场查看，王X科确认死者为王X金。杨X飞于17时22分电话向施工负责人潘X福报告事故，17时27分拨打110电话报警，17时35分拨打120急救电话，乌龙镇卫生院医生于18时16分到达事故现场，确认王X金死亡。经法医尸表检验，王X金系钝性外力挤压胸部致闭合性胸部脏器损伤死亡。

（七）伤亡人员情况

事故造成1人死亡，死者王X金，男，汉族，家住东川区乌龙镇马店村委会东方箐小组XX号，身份证号530113XXXXXXXX2515。

（八）直接经济损失

事故造成直接经济损失30万元。

二、工程项目概况

工程项目基本情况：项目名称为昆明市东川区轿子山水库渠道工程及金属结构采购及制作（第三标段昆明市东川区轿子山水库南干渠3标）项目；该工程于2018年11月14日由昆明市公共资源交易中心发布招标公告，云南润邦工程咨询有限公司为招标代理机构，云南恩途建设工程有限公司中标。工程自2019年2月起开始渠道平台开挖，至2019年5月，平台开挖完成，随后因工程材料等问题暂停施工。2019年10月经报省水利厅申请调整隧洞设置方案，计划南干渠不再设置隧洞，全线调整为平台开挖及埋管施工，设计变更报告于2019年12月24日委托云南省水利水电工程技术评审中心评审论证。施工单位暂时在原设计隧洞外开挖平台做为施工临时道路，为下步施工做准备工作。

建设单位：昆明市东川区轿子山水库工程管理局，昆明市东川区水务局下属事业单位，法定代表人赵X情，事业单位法人证书有效期自2019年7月5日至2024年7月5日。建设单位按照《水利工程建设安全生产管理规定》编制了安全生产措施方案报上级水行政主管部门备案，建立了《安全生产责任制》和《安全管理制度》。

施工单位：云南恩途建设工程有限公司昆明市东川区轿子山水库南干渠3标工程项目部。云南恩途建设工程有限公司成立于2013年7月9日，登记机关为云南省工商行政管理局，法定代表人张X民。《营业执照》、《建筑业企业资质证书》、《安全生产许可证》均合法有效。2018年12月24日取得中标通知书，2019年1月20日与建设单位签订了施工合同。公司组建了“昆明市东川区轿子山水库南干渠3标项目经理部”负责工程实施，项目经理杨X兵。

监理单位：北京海策工程咨询有限公司，成立于1999年10月14日，登记机关为北京市工商行政管理局海淀分局， 法定代表人任X梅。《营业执照》和《水利工程建设监理单位资质等级证书》均合法有效。2015年10月28日取得《昆明市建设工程中标通知书》；2015年11月2日与昆明市东川区轿子山水库工程管理局签订了监理合同书。公司组建了“东川区轿子山水库工程监理部”负责轿子山水库工程监理，总监唐X刚。

三、事故原因及事故性质

（一）直接原因

1.施工作业无关人员王X金擅自进入施工作业危险区域。

2.杨X飞驾驶装载机倒车时未仔细观察周边环境，未发现装载机左后方的王X金，致使装载机左侧轮胎与边坡挤压王X金致其死亡。

（二）间接原因

1.施工现场管理人员离岗，现场无人值守。施工单位指派潘X中为现场管理人员，同时负责安全生产工作。11月25日，潘X中于上午11时左右离开施工现场，未安排其他人员在现场值守。事故发生时，施工现场仅有装载机驾驶员杨X飞和挖掘机驾驶员伍X波。

2.没有实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。施工单位仅在距离施工地点约2公里外的进场公路路口处设置了一块警示牌，事故发生处施工区域未设置任何安全警示标志，未实行封闭管理^①。2019年11月23日，监理单位已发现施工区域警示标志标牌缺失的问题，向施工单位发出整改通知（海策[2019]整改01号），要求5日内完成整改。至11月25日事故发生时，该隐患未得到整改。

3.施工单位安全管理混乱。

（1）项目经理、专职安全员长期缺失。原项目经理杨X兵于2019年8月20日与公司解除劳动合同，专职安全员孔X稆于2018年10月10日解除劳动合同，但公司一直未进行变更。

（2）未认真审核安全管理人员从业资格。公司于2019年3月20日任命潘X福为安全负责人，而潘X福仅持有云南省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产考核合格证书》，无水行政主管部门颁发的安全考核合格证书^②。现场安全管理人员潘X中未经过任何主管部门组织的安全培训。

（3）施工作业人员三级安全教育培训不到位，教育培训记录资料不实。施工人员杨X飞于2019年11月22日到工地，未经安全教育培训就直接安排上岗作业。施工单位提供的安全教育记录无受教育人签名；《施工人员安全教育名册》制表人孔X稆已于2018年10月10日解除聘用，而其中记录杨X飞、伍X波2人的进/退场日期则为2019年11月20日；潘X中的《施工人员（民工）三级安全教育个人记录卡》中受教育人签名为“潘X中”，造假明显。

（三）事故性质

  经调查认定，云南恩途建设工程有限公司昆明市东川区轿子山水库南干渠3标工程项目部11·25车辆伤害事故是一起责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）云南恩途建设工程有限公司昆明市东川区轿子山水库南干渠3标工程项目部，安全管理不到位，项目经理和专职安全员缺失未及时变更，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况，未在有较大危险因素的区域设置安全警示标志，未及时消除事故隐患，对安全管理人员资格审核不严，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定^③，建议由区应急管理局对其实施行政处罚。

（二）王X金，与施工作业无关人员，擅自进入施工区域，对事故发生负有责任，已在事故中死亡，建议不予追究。

（三）潘X福，云南恩途建设工程有限公司任命的项目安全负责人，未及时排查事故隐患，未依法组织安全生产教育培训，履行法律规定的安全生产管理职责不到位，对事故发生负有领导责任。建议施工单位撤销其安全负责人职务。

（四）潘X中，施工现场负责人，在监理单位指出施工现场存在的安全隐患后，未及时采取有效的事故防范措施；作为现场指挥人员，擅自离开工作岗位，对事故发生负有责任。建议施工单位按照公司规定进行处理。

（五）杨X飞，装载机驾驶员，在操作装载机作业时未仔细观察周边环境，对事故发生负有责任。建议由施工单位按照公司规定进行处理。

（六）北京海策工程咨询有限公司，未按照与昆明市东川区轿子山水库工程管理局签订的《监理安全协议书》约定审查施工单位专职安全生产管理人员是否具备合法资格，是否与投标文件相一致，对事故发生负有责任。建议昆明市东川区轿子山水库工程管理局依照合同约定处理。

（七）昆明市东川区轿子山水库工程管理局，没有及时督促施工单位变更项目经理，未认真审查施工单位重新任命的安全负责人是否经考核合格。建议做出书面检查，并由区水务局在水务系统内对其进行通报批评。

五、事故防范措施

（一）云南恩途建设工程有限公司昆明市东川区轿子山水库渠道工程及金属结构采购及制作（第三标段昆明市东川区轿子山水库南干渠3标）项目经理部暂停施工。昆明市东川区轿子山水库工程管理局组织参建各单位认真分析事故原因，举一反三，严格落实安全生产各项措施，对各标段深入开展安全生产大检查，达到安全条件后方能恢复施工，施工要严格按照设计和相关标准规范进行。

（二）区水务局组织对全区在建水利工程项目开展安全大检查，查项目法人、施工单位、监理单位是否严格按照法律法规规定的职责履行安全生产责任，查安全技术措施落实情况，查施工现场安全管理情况，查事故隐患排查治理情况，查施工作业人员“三级”安全教育情况等，查出的问题要严格督促相关单位整改到位。

（三）事故单位要立即完成项目经理及专职安全员变更，要组织开展全员安全教育培训，再进行安全技术交底，确保所有人员熟知各自岗位的安全职责、安全风险和事故防范措施。

注：①《水利水电工程施工安全防护设施技术规范》（SL714-2015）3.1.1 施工区域宜按规划设计和实际需要采用封闭措施，主要进出口处应设置明显施工警示标志。对施工中关键区域和危险区域，应实行封闭管理，设置安全警示标志并安排专人值守。

  ②《水利工程建设安全生产管理规定》（水利部令第26号）第二十五条　施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员应当经水行政主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。

  ③《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。