昆明市东川金水矿业有限责任公司

落雪铜矿石将军南沿矿段8·13高处坠落事故调查报告

2018年8月13日12时左右，昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿石将军南沿矿段发生一起高处坠落事故，造成1人死亡3人受伤。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，东川区人民政府于8月13日批准成立“昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿石将军南沿矿段8·13高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），事故调查组由区安监局局长普红任组长，区安监局、区公安局、区人力资源和社会保障局、区总工会、区监察委、区国土局、汤丹镇人民政府为成员单位组成，全面负责事故调查工作，并邀请区检察院参加事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、询问相关人员、查阅资料、分析论证等方式查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了有关责任人员和责任单位的责任并提出处理建议，分析了事故暴露出的问题并提出事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位情况

（一）昆明市东川金水矿业有限责任公司

昆明市东川金水矿业有限责任公司（以下简称金水公司）成立于2001年10月，公司位于昆明市东川区新村路南段（白云街），系自然人出资有限责任公司（私营），法定代表人张XX（总经理），注册资本2660万元，经营范围主要有铜矿开采、铜矿浮选，冰铜冶炼，矿山机械等。公司下设安全环保部、财务部、人力资源部、宣传部及6个生产部门（落雪铜矿、金水选厂、金水一分厂、金水二分厂、金水三分厂、金水四分厂）。公司具有合法有效的采矿许可证、营业执照。公司名下矿山为“昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿”，该座矿山生产规模49.5万吨/年，开采深度2110m至3700m。现有萝卜地矿段（安全生产许可证编号昆FM安许证字FM0530XXXXXXXXXXXXXX000044）和石将军南沿矿段（安全生产许可证编号昆FM安许证字FM0530113XXXXXXXXXXX000033）2个独立的生产系统，安全生产许可证均合法有效。金水公司将石将军南沿矿段3080～2218m地下开采系统发包给昆明风景矿业有限责任公司，发包内容为井巷开拓、采场建设、铜矿产品采掘施工。双方于2014年8月19日签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。金水公司任命石将军南沿矿段矿长1名和专职安全员2名对承包方的安全生产实施管理和监督。

（二）昆明风景矿业有限责任公司

昆明风景矿业有限责任公司（以下简称风景公司）是昆明市东川金水矿业有限责任公司落雪铜矿石将军南沿矿段总承包单位。公司成立于2007年4月，注册资本1000万元，法定代表人张XX，总经理李XX。公司经营范围主要是矿产品开发及销售、矿山机械设备购销、矿山技术服务、建筑工程施工总承包、矿山工程施工总承包等。公司下设办公室、设能部、采购部、财务部、安环调度部、保卫部、人力资源部、质检部、营销部、生产技术部、找探矿部等11个部室。所承包的石将军南沿矿段有一片区、二片区、四片区、五片区、七片区和选厂等6个生产单位。公司持有云南省安全生产监督管理局颁发的安全生产许可证和昆明市住房和城乡建设局颁发的建筑业企业资质证书，资质类别及等级为建筑工程施工总承包叁级、矿山工程施工总承包叁级。

二、事故基本情况

（一）事故现场情况

事故发生于七片区（2218m中段）5#探矿通风井。5#探矿通风井联通2338m中段和2218m中段，为探矿解决通风问题。通风井井脚距2218硐口约3630米，垂直高度120米。通风井底部联道至一分层垂直高度17米，倾角约60°，井筒尺寸为2.0m*2.0m；一分层至二分层垂直高度18米，倾角约70°，井筒尺寸为1.6m×1.6m。底部联道到二分层搭建有4个平台，平台搭建采用4角打眼，用直径0.3厘米、长50厘米的圆钢嵌入井壁，用圆木捆扎在圆钢上，再在圆木上沿井壁铺设5厘米厚、宽18～20厘米的木板形成平台，平台中部留出约80厘米×80厘米的梯子孔，平台与平台之间采用金属梯子连接。平台布置符合《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）相关要求。距通风井约12米是2338m中段至2218m中段下碴井，下碴井有观察联道与通风井相通。发生坠落的平台为第4平台（二分层联道处）。

（二）事故发生及救援经过

2018年8月13日上午8时30分左右,风景公司七片区作业人员李X燕（队组长）、李X祥、段X和周XX等4人在井口排班后乘坐人车进入2218中段到5#探矿通风井处作业，作业内容是吊运钢板门封堵下碴井与5#通风井之间的观察联道。途中李X燕在平巷处理跳道机车，其余3人先到5#通风井井脚开始进行吊运作业。3人用绳索将钢板门从井脚吊到一分层，此时李X燕也到一分层。4人进行分工，由周XX、李X祥、段X3人到3号平台吊运，李X燕在1分层观察。分好工后，周XX、李X祥、段X3人上到3号平台将门吊到平台上。稍作休息后，大约11时50分，3人接着又上到4号平台开始吊运，李X燕在3号平台下面观察，副片区长陆XX也在一分层处观察。周XX、李X祥、段X3人分别站在平台3个侧面开始吊运，刚把门提起一段距离，段X脚下的一块平台木板断裂，段X往下坠落，将周XX、李X祥2人连带坠下，3人坠落到3号平台上，李X燕在平台下被坠落的木板打伤腰部。陆XX看到后将李X燕搀扶到巷道边坐下，随后立即到2218平巷组织正在附近作业的吴XX、孙XX、赵XX等人到事故点救援，并到井下调度室安排舒XX打电话向井外值班室报告。吴XX首先到达3号平台，随后赵XX、孙XX2人也到达平台，3人先将意识清醒的段X和周XX救起护送下平台。此时杨XX、舒XX等人也赶到现场，吴XX、赵XX、孙XX3人继续将段X、周XX、李X燕3人护送到主平巷的人车上，人车将3人送出井外；其余人员继续到3号平台救援李X祥。救援人员现场初步判断李X祥已经没有呼吸，将李X祥从平台救下，用人车送出井外，经确认，李X祥已死亡。

事故发生后，风景公司安全环保部主任张X于12时左右接到调度室报告，于12时15分左右分别向分管安全副总经理彭X和总经理李XX报告，同时向金水公司派驻专职安全员杨X报告，并到现场救援，组织七片区作业人员撤出至硐口。杨X接报后赶到七片区井口通过调度室打电话到井下了解情况后，于13时15分向汤丹镇安监站和区安监局报告。

（三）事故类别

高处坠落事故。

（四）伤亡人员情况

1.死者情况

李X祥，男，汉族，43岁，身份证号：530113XXXXXXXX033X。

2.伤者情况。

李X燕，男，汉族，45岁，身份证号：530113XXXXXXXX0354。

周XX，男，汉族，45岁，身份证号：530113XXXXXXXX0333。

段X，男，汉族，26岁，身份证号：530113XXXXXXXX0315。

（五）直接经济损失

该起事故直接经济损失120万元。

（六）事故等级

一般事故。

（七）事故性质

生产安全责任事故。

（八）善后处理

昆明风景矿业有限公司与死者李X祥的亲属签订了《赔偿协议书》，赔偿死者亲属人民币88万元，事故善后工作已妥善处理；3名受伤人员在医院治疗，无生命危险。

三、事故原因分析

（一）直接原因

李X祥、周XX、段X3人违规作业，未按《金属非金属矿山安全规程》的规定在高处作业时系安全带，作业过程中平台木板断裂致3人从平台坠落。

（二）间接原因

1.4号作业平台木板存在缺陷，木板中间有节，节的一侧有裂纹。

2.个人防护装备未配备齐全，5#通风井作业处仅放置了一条安全带。

3.作业前未进行安全检查确认。未认真检查平台稳固性，没有发现平台木板存在的陈旧裂纹；对高处作业需配备的安全带等防护用品未检查确认。

4.现场管理人员未制止违章作业。队组长李X燕、副片区长陆XX在现场发现作业人员未按规定佩戴安全带时，没有履行监护职责加以制止。

5.未按照高处作业安全管理规定进行高处作业审批。

四、事故责任分析及处理建议

（一）昆明风景矿业有限责任公司员工李X祥、段X、周XX3人安全意识淡薄，违反操作规程和管理规定，违规冒险作业导致事故发生，对此次事故负直接责任。李X祥在事故中已死亡，建议不再追究责任。段X、周XX建议由公司按相关规定处理，并将处理结果报事故调查组。

（二）李X燕，当班作业队组长，未认真进行安全检查确认，违章指挥，未制止作业人员违规作业行为，对事故发生负有直接责任，建议由公司对其进行处理。

（三）昆明风景矿业有限责任公司七片区副片区长陆XX，当班负责七片区的整个作业现场的安全监管工作，安全管理不到位，没有及时制止员工违章冒险作业行为，对事故发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销陆XX安全生产管理资格。

（四）昆明风景矿业有限责任公司七片区片区长任XX，作为七片区的主要负责人，履行安全管理职责不到位，未按规定办理高处作业票，组织安全隐患排查不到位，对事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销任XX安全生产管理资格。

（五）昆明风景矿业有限责任公司安全监督检查不到位，未及时消除事故隐患，安全制度执行不到位，现场安全管理不到位，未落实危险作业防范措施，教育和督促从业人员严格执行安全操作规程不力，对此次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议对昆明风景矿业有限责任公司罚款贰拾贰万元（￥220000.00）。

（六）昆明市东川金水矿业有限责任公司，作为发包方，依法完善了矿山相关手续，并按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（原应急管理部62号令）规定履行发包单位的安全生产职责，对该起事故发生不承担责任。

五、防范措施

（一）区政府组织相关企业召开安全生产会议，通报本次事故，对企业进行警示教育。各行业严格按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”的总体要求，强化安全监管，开展安全检查，严格督促企业落实安全主体责任，防止各类安全事故发生。

（二）责令昆明市东川金水矿业有限公司立即停止石将军南沿矿段七片区生产作业，组织开展全面隐患排查治理，隐患整改完成后报请区安监局复查验收方能恢复生产。

（三）昆明风景矿业有限公司要在全公司通报本次高处坠落事故，开展安全警示教育。针对此次事故暴露出的问题举一反三，深入查找问题根源，采取有效措施督促各部门严格落实规章制度，加强现场安全管理和隐患排查治理，强化员工安全意识教育，深入开展反“三违”专项行动，坚决杜绝再发生因违章指挥、违规作业造成的事故。

昆明市东川区“八一三”事故调查组

2018年9月14日