江西省路桥隧道工程有限公司东川区通村

公路路面硬化工程项目部“8.25”车辆

伤害事故调查报告

2018年8月25日上午11时20分许，江西省路桥隧道工程有限公司东川区通村公路路面硬化工程项目部发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，东川区人民政府于8月29日批准成立“江西省路桥隧道工程有限公司东川区农村公路硬化工程项目部‘8·25’车辆伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），事故调查组由区安监局牵头，区纪委监察委、区交运局、区公安局、区总工会、区人力资源和社会保障局、阿旺镇人民政府组成，并邀请区检察院参加事故调查。事故调查组组长由区安监局局长普红担任，副组长由区安监局副局长杨晔、区交运局副局长崔彦明、区交运局副局长周才三位同志担任。事故调查组经过现场勘查、询问相关人员、查阅资料、分析论证等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了有关责任人员和责任单位的责任并提出处理建议，分析了事故暴露出的问题并提出事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）东川区通村公路路面硬化工程项目基本情况

东川区通村公路路面硬化工程建设单位是东川区农村公路建设指挥部，施工单位是江西省路桥隧道工程有限公司，监理单位是昆明展旭公路工程咨询有限公司，工程于2016年9月25日开工，合同计划工期8个月。工程路线总长405.61千米，其中阿旺镇135.39千米，包含预制混凝土小块路126.52千米、混凝土路面8.87千米。事故发生路段为东川区阿旺镇大石头村大田坝组芦氟沙星—大坪子支线k0+690米处。

（二）东川区通村公路路面硬化工程项目部基本情况

东川区通村公路硬化工程项目部（以下简称项目部）是由江西省路桥隧道工程有限公司于2016年9月5日成立的施工管理机构，组织实施东川区通村公路路面硬化工程，项目经理张XX。2016年9月12日，项目部向东川区农村公路建设指挥部和东川区通村公路路面硬化总监办报送了《关于2016年东川区通村公路路面硬化工程施工项目经理变更请示的报告》，申请将项目经理由张XX变更为梅XX。2016年10月21日，东川区农村公路建设指挥部批复同意项目经理张XX变更为梅XX。项目部成立了安全生产领导小组，领导小组由6人组成，全面负责安全生产管理工作。项目部所属的江西省路桥隧道工程有限公司成立于2002年1月21日，由江西省工商行政管理局登记注册颁发营业执照，统一社会信用代码9136XXXXXXXXXX622N，营业期限从2002年1月21日至2022年1月20日；公司持有江西省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，有效期：2017年4月20日至2020年4月20日。公司具有公路工程施工总承包壹级、公路路基工程专业承包壹级资质，持有住房和城乡建设部2016年4月26日颁发的建筑业企业资质证书，证书编号：D13XXXX358，有效期至2021年4月26日。

（三）事故现场情况

“8.25”事故发生在阿旺镇大石头村大田坝组芦氟沙星—大坪子支线k0+690米处。现场公路呈东西走向，路面宽4米，自西向东上坡，坡比约为14%，路面已完成预制小块铺设，宽4米；小块路南侧为上向山坡，路基右侧按设计变更要求砌有高2.4米的浆砌片块石护面墙（事故当日，施工单位组织该护面墙浆砌施工），长约80米，护面墙上有明显的刮擦痕迹。造成事故的装载机位于路南侧护面墙边缘外，右后侧紧靠山坡，车头向东，铲斗下放接地。装载机为现代重工928G型，长6米，宽1.7米。死者躺在公路中距离护面墙约1米处，距离装载机车尾17米。

二、事故概况

（一）事故发生时间：2018年8月25日上午11时20分许。

（二）事故发生地点：东川区阿旺镇大石头村大田坝组芦氟沙星—大坪子支线k0+690米处。

（三）事故发生单位：江西省路桥隧道工程有限公司东川区通村公路路面硬化工程项目部。

（四）事故类别：车辆伤害事故。

（五）伤亡情况：死亡1人。死者陈XX，女，汉族，48岁，身份证号：530113XXXXXXXX4622。

（六）直接经济损失：60万元。

（七）事故等级：一般事故。

三、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2018年8月25日上午9时许，东川区通村公路路面硬化工程项目部施工人员陈XX和工友王XX、刘XX、刘XX、文XX等8人到东川区阿旺镇通大石头村大田坝组小块路建设工地上班。王XX是装载机驾驶员，负责驾驶装载机铲运砂浆，其余人员负责砌筑护面墙。至上午11时20许，临近下班时间，陈XX、刘XX、文XX在护面墙底部打扫掉落下的砂浆，刘XX、周XX在墙上刮砂浆，王XX驾驶装载机从公路东端空地处铲了小半斗砂浆倒车至护面墙下准备将砂浆送上护面墙，踩刹车时发现装载机没有停住，继续往后倒。王XX就将挡位推到前进挡，想阻止装载机后倒，装载机因此熄火，仍往后倒。王XX操作装载机去抵护面墙想阻止装载机后倒，装载机擦着护面墙继续往后倒，在后倒的过程中将在护面墙下方打扫砂浆的陈XX撞倒，铲斗将陈XX拖挂出约10米，装载机继续倒退直到车尾撞到山体才停下。

（二）救援过程及事故报告

事故发生后，现场负责人王X伟于11：28分拨打120急救电话，11:30分向江西省路桥隧道工程有限公司东川区通村公路路面硬化工程项目部负责人党X报告事故发生。11:50分左右，120救护车到达事故现场，经医生检查，陈XX已无生命迹象，确认死亡。党X得知陈XX死亡后，于12时8分左右打电话向区交通运输局报告。

四、善后处理情况

事故发生后，项目部及时联系家属处理善后相关事宜，经与死者陈XX家属罗XX（陈XX丈夫）协商，双方自愿达成死亡赔偿协议，项目部一次性赔偿陈XX家属丧葬费、死亡赔偿金60万元。

五、事故原因

（一）直接原因分析

经云南省交通科学研究院司法鉴定中心对事故装载机制动系统进行鉴定，鉴定结果:1、该装载机制动系功能有效；2、当气压表气压小于0.4MPa时，该装载机四轮制动器不能达到最大制动效能，不能有效减速。通过分析，事故直接原因是装载机在坡比较大的路面工作，使用刹车频繁，造成储气筒气压降低至0.4MPa以下，制动系统不能有效制动，导致装载机失控，撞倒并拖行陈XX造成事故发生。

（二）间接原因

1.施工人员安全教育培训不到位。王XX、陈XX等人进入施工现场施工前，项目部未按规定组织开展安全教育培训，无教育培训考核记录。

2.施工单位对施工人员管理缺失。现场施工人员由劳务分包人安排上岗，项目部未将这一部分人员纳入管理范围内管理，未对施工人员进行教育培训、安全技术交底、安全风险告知等。

3.项目经理对项目部疏于管理，长期不在项目部，未按规定落实安全生产各项制度，日常管理基本由管理人员党X负责。党X不具有工程管理相关资质。

六、事故性质

经调查认定，江西省路桥隧道工程有限公司东川区通村公路路面硬化工程项目部“8·25”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

（一）装载机驾驶员王XX，对装载机性能了解不够，在驾驶过程中未注意观察仪表压力值变化，操作不当，违反《安全操作规程》中“工作中应观察指示灯和仪表、工作和操作机构有无异常”的规定，导致装载机失控造成事故，对事故负直接责任。建议由区安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定给予罚款2000元的行政处罚。

（二）项目经理梅XX，项目部主要负责人，组织实施安全生产教育和培训计划不到位，未按照制定的《安全生产教育培训制度》规定开展“三级”安全教育培训，未组织安全教育培训考核，对事故的发生负有领导责任。建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。

（三）江西省路桥隧道工程有限公司东川区通村公路路面硬化工程项目部安全管理不到位，未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照规则佩戴、使用；未依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费；未对从业人员进行安全生产教育和培训；安全技术交底制度落实不到位；对事故发生负有责任，建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对其处以罚款20万元的行政处罚。

八、防范措施

（一）事故单位要深刻吸取教训，举一反三，对事故进行通报，对全体从业人员开展安全警示教育，并开展全面的安全大检查。

（二）事故单位要严格按照年度培训计划对从业人员进行安全生产教育培训，确保从业人员掌握本岗位安全操作技能。

（三）事故单位要依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费。

（四）事故单位要加强对劳务分包单位（人员）的安全管理，将劳务施工人员纳入本单位从业人员统一管理，采取有效措施督促分包单位（人员）落实安全管理制度。

（五）阿旺镇人民政府要加强对辖区建设项目的管理，督促施工单位依法履行安全管理职责，严格落实安全生产制度，避免此类事故发生。

（六）交通建设项目主管部门要加强对施工单位的安全监管，督促施工单位依法履行安全管理职责，并对全区交通建设项目组织开展安全大检查，督促各项目部严格落实安全管理责任，消除事故隐患。

江西省路桥隧道工程有限公司东川区通村公路路面硬化工程项目部“8.25”车辆伤害事故调查组

                2018年10月20日