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| 审查项目 | 审查要求 | 审查方法 | 分 值 | 扣分标准 |
| 1.医疗机构基本标准持合情况(39分） | 1.人员配备达到相应的《医疗机构基本标准 ) 。 | 核查医师、护士、卫技人员花名册和资格、 执业、职称证，人员与科目相符。 | 12 | 人员配备不达标每人次扣1分。 |
| 2.科室设置达到《医疗机构基本标准》要求，按照《执业许可证》登记内容执业。 | 核查医疗机构科室设置。 | 8 | 必设诊疗科目每缺1个扣1分 . | |
| 3.医疗机构房屋建筑执行《医疗机构基本标准》,功能布局合理，符合卫生学和无障碍设计要求，应做到诊疗室、处置室、治 疗室等各室分开，诊疗功能分区、流程合理 。 | 核查业务用房面积、诊疗空、处置室、治 疗室等。 | 4 | 房屋面积不达标不得分，各科室末 分开扣1分/科。 | |
| 4.设备配置达到相应的《医疗机构基本标准 ) | 核查基本设备和专科设备配置。 | 4 | 设备配置不合要求，每缺1件扣2分 | |
| 5. 医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全 实宜并装订成册/上墙。 | 核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。 | 4 | 医疗机构工作制度、人员岗位职责 每缺1项扣1分；不实宜扣1分， 未装订成册/未上墙扣1分。 | |
| 6、资信证明或资产评估资料， | 查开户眼行资信证明或资产评估报告、审 计 报 告 | 4 | 无开户银行资信证明或资产评估报 告、审计报告、财务报表不得分 | |
| 7、消防安全 | 执行《消防法》、《建设工程消防监督管理 规定》,建立消防安全组织、备有消防设施、 设备、消防器材 . | 3 | 消防、设施、设备、器材不健全各 扣1分，无消防合格意见书不得分。 | |
| 2、依注执 业情况 (40分) | 1.医疗机构依法执业情况。 | 1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际情况(核准项目变动 应光办理申请变更登记手续): 2、医疗机构的名称及各科室名称命名符合规范要求。 | 15 | 超范围(超核准诊疗科目、超技术 准入项目)执业扣1分/项；无人员 配备的诊疗科目未及时注销扣1分/ 科；其它项目变动未办理申请手续 扣3分/项：名称使用不规范扣1分 |
| 2.人力资源资质，医技人员依法执业。 | 查阅值班表、处方、医嘱，核查《医师资格证》 、《医师执业证》、《护士执业证》及其他岗位 证书，审查依法执业情况。 | 10 | 发现无资格、非卫技人员执业扣5分1人：医护技人员超范围跨专业执业扣4分/人：无执业许可扣3分/人：实习、 进修医生独立执业扣3分/人，立即整改 。 | |
| 3.医疗管理严格执行诊疗常规，严格 执行病历书写规范、处方管理办法、 抗菌药物临床应用管理办法。药品管 理规范. | 抽查门诊登记、病历5份，处方10张；对照 现存药品，抽查药品进耗存登记。 | 5 | 执行医疗常规、规范，1人不合格扣 1分；病历书写、处方不符合规范扣 05分/份；抗菌药物使用不合理扣0.5 分/制，超范围使用药品扣0.5分/例 | |
| 4.医院感染管理、消毒隔离与传染病 防治符合相关规定。 | 1、严格执行消毒隔离制度，消毒剂浓度和配 制，记录，标识准确清晰，高压灭菌符合要求， 泊疗室、换药室等各项空气消 毒措施落实， 并有详细的记录。 2、口腔等诊所消毒灭菌设备及医疗器械齐全， 能够满足业务工作需要。 3、严格按照规定处理污水和医疗废弃物。 一 次性医疗用品管理、购置、存放、处置符合规 范要求，并有详细的记录。 4、按照传染病防治法规要求登记、报告传染 病疫情，严禁瞒报、谎报、退报. | 10 | 一项制度未执行扣1分： 无消毒灭菌设备扣2分， 措施未落实或不规范 一 项扣2分； 医疗废弃物和一次性医疗用品管理不 规范 一 项扣1分： 未按要求登记、上报传染病疫情发现1 例 扣 1 分 ； | |
| 5.卫生间管理 | 5、现场查看卫生间。 | 1 | 卫生间管理不合格扣1分； | |
| 三、医疗质量和医疗安全保障措策的落实情况(21分) | 1、医疗质量管理 | 1、设立质量管理体系。 2、严格贯彻落实医疗安全核心制度。 3、对发生的医疗纠纷、争议、事故、投诉定 期结合分析，制定针对性整改措施。 | 7 | 医疗质量管理体系不健全扣1分：核心制度不健全，执行不到位扣3分：对医疗纠纷、争议、事故、投诉综合分析，制定针对性的措施不力扣3分； 有重大医疗纠纷、事故哲级校验。 |
| 2、护理管理、护理质量管理、护理人 员资质、护理规章制度。 | 查护理管理体系、护理质量管理机制、护理规 章制度和落实。护理工作基本设备，护理管理 培 训 。 | 4 | 查护理人员资质、依法执业、护理组 织体系、护理工作基本设备、严格执 行护理专业培调、护理人员配备不符 合要求，每项扣1分。 | |
| 3、医技科室严格按照有关管理规范开 展工作 | 查阅康复医学科、检验、医学影像科(放射、 B超、心电图)、药剂、输血等科室资料、现 场察看。 | 2 | 一科室不符合要求扣1分。 | |
| 4、急诊急救 | 加强急诊绿色通道管理，救治急、危、重症患 者，设立急诊设施、设备、药品。 | 4 | 急诊急救绿色通道，急诊、急救、设 施、设备、药品不符合要求，每项扣 1分，发现有过期药品每品种、扣」 分 。 | |
| 5、落实突发卫生事件应急预案 | 查阅公共卫生事件应急预案、突发灾害卫生事 件应急预案、院内突发卫生应急预案以及演炼 情 况 。 | 2 | 查阅公共卫生事件应急预案、突发灾 害卫生事件应急预案、院内突发卫生 应急预案以及演练情况，每缺1项扣 1 分 。 | |
| 6、医疗广告符合相关规定 | 查阅资料 | 2 | 不符合规定扣2分。 | |
| 注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率； | ||||
| 2、单项分值扣完为止，不例外扣分： | ||||
| 3、本标准总分100分，得分字80%的为现场审查合格：80%>得分率≥60% 的为现场审查基本合格；得分率<60%的为现场审查不合格。现场审查结束后医疗机构要对存在问题进行整改，现场审查不合格则检验结论为“暂缓审批”; | ||||
| 4、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。 | ||||
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