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| 2023年东川区医疗保障局监管事项清单 | |||||||||
| 监管事项 | 监管事项子项 | 监管 对象 | 监管 形式 | 监管 方式 | 设定依据 | 监管流程 | 监管结果 | 监管层级 | 责任机构 |
| 对用人单位和个人遵守社会保险法律法规情况的监督检查 | 对用人单位和个人遵守社会保险法律法规情况的监督检查 | 用人单位、个人 | 日常检查^专项检查 | 重点监管 | 《中华人民共和国社会保险法》第七十七条 县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 | 对用人单位和个人与社会保险相关的资料进行检查 | 用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正。 | 省级^市级^区县级 | 东川区医疗保障局 |
| 对用人单位和个人遵守社会保险法律法规情况的监督检查 | 对用人单位不办理社会保险登记的行政处罚 | 用人单位、个人 | 无 | 无 | 《社会保险法》第八十四条：“用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款。” | （1）制定对用人单位医疗保险登记的监管计划；（2）对用人单位进行行政监管；（3）对发现未办理医疗保险登记的用人单位责令其限期改正；（4）逾期不改正的，对用人单位、用人单位社会保险登记直接负责的主管人员和其他直接责任人员进行罚款。 | （1）责令限期改正；（2）逾期不改正处以罚款 | 省级^市级^区县级 | 东川区医疗保障局 |
| 对用人单位社会保险登记的监管 | 对用人单位不办理社会保险登记的行政处罚 | 无 | 无 | 无 | 《社会保险法》第八十四条：“用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款。” | （1）制定对用人单位医疗保险登记的监管计划；（2）对用人单位进行行政监管；（3）对发现未办理医疗保险登记的用人单位责令其限期改正；（4）逾期不改正的，对用人单位、用人单位社会保险登记直接负责的主管人员和其他直接责任人员进行罚款。 | （1）责令限期改正；（2）逾期不改正处以罚款 | 省级^市级^区县级 | 东川区医疗保障局 |
| 对医疗保障基金使用情况的监管 | 对骗取医疗保险基金的监督检查和行政处罚 | 医保协议定点医保机构、参保人员、医疗保障经办机构 | 无 | 无 | 《社会保险法》第八十七条：“社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。” | （1）制定年度监督检查方案，确定并通知被监督检查单位；（2）对被检查单位进行监管；（3）对发现有欺诈伪造证明材料或其他手段骗取社会保险基金支出的，责令退回骗取的医保基金，并处以相应罚款；（4）根据查处情况与医疗保险服务机构暂停或解除服务协议； | （1）责令退回并处相应罚款；（2）对相关责任机构及人员依法依规予以处理；（3）暂停或解除服务协议 | 省级^市级^区县级 | 东川区医疗保障局 |
| 对医疗保障基金使用情况的监管 | 对医疗保障基金使用情况的监管 | 医保协议定点医药机构、参保人员、医疗保障经办机构 | 日常检查^专项检查 | 重点监管、信用监管、非现场监管 | 《中华人民共和国社会保险法》第七十九条“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。” | 1、制定年度监管检查方案；2、对被检查单位进行检查；3、对发现欺诈骗取医疗保障基金的行为的，责令退回被骗取的医保基金，并处以相应罚款；4、根据检查情况暂停或解除定点医药机构服务协议。 | 1、将检查情况告知被查单位；2、责令退回被骗取的医保基金，并处以相应罚款；3、对相关责任机构及人员依法依规予以处理；4、暂停或解除定点医药机构服务协议。 | 省级^市级^区县级 | 东川区医疗保障局 |
| 对医疗保险基金的监管 | 对骗取医疗保险基金的监督检查和行政处罚 | 无 | 无 | 无 | 《社会保险法》第八十七条：“社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。” | （1）制定年度监督检查方案，确定并通知被监督检查单位；（2）对被检查单位进行监管；（3）对发现有欺诈伪造证明材料或其他手段骗取社会保险基金支出的，责令退回骗取的医保基金，并处以相应罚款；（4）根据查处情况与医疗保险服务机构暂停或解除服务协议； | （1）责令退回并处相应罚款；（2）对相关责任机构及人员依法依规予以处理；（3）暂停或解除服务协议 | 省级^市级^区县级 | 东川区医疗保障局 |
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